医院文书管理制度.docxVIP

医疗文书管理制度 1、加强对的管理，并完善登记制度。 2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销 毁、抢夺、盗窃病例。 3、除特殊说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。 4、应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英 语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用的外文。 5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗 文书的责任。修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要 求修改。 6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结 束后 6 小时内据实补记录，并加以注明。 7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控 制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病 历。因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。阅后 应当立即归还。不得泄露患者的隐私。 8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。 9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、 统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检查报告） 、医 学影像检查资料等检查结果后 24 小时内归入住院病历。住 院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。 10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时， 应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。 12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求 申请