气道异物取出术麻醉专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识).docxVIP

WORD格式可编辑 WORD格式可编辑 专业知识 整理分享 专业知识 整理分享 气道异物取出术麻醉专家共识( 2017) 左云霞，冯春，刘金柱，李天佐(负责人 / 共同执笔人)，李 文献(共同执笔人) ，李丽伟，李梅，连庆泉，吴震(共同执笔人) ， 张旭，张诗海，张溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌 一、定义 所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存 留，都可以称之为气道异物( airway foreign body)。异物位置对于 麻醉管理具有重要意义， 本共识将气道异物按其所处的解剖位置分为 以下四类： ①鼻腔异物 (nasal foreign body) ；② 声门上(声门周围) 异物 (supraglottic foreign body) ；③ 声 门下及 气管 异物 (subglottic and tracheal foreign body) ；④支气管异物 (bronchial foreign body) 。狭义的气道异物是指位于声门下、气管和支气管的 异物。 此外，按照化学性质可将气道异物分为有机类和无机类异 物。有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见，无机类异 物则常见玩具配件、纽扣、笔套等 [1-4] 。按异物来源可分为内源性 和外源性异物，患者自身来源或接受手术时产生的血液、脓液、呕吐 物及干痂等为内源性异物，而由口鼻误入的外界异物为外源性异物。 医源性异物是指在医院内实施诊断、 手术、治疗等技术操作时造成的 气道异物，常见的有患者脱落的牙齿、医用耗材和医疗器械配件等。 二、流行病学 临床上的“气道异物”一般多指狭义的气道异物。气道异物 多见于 3 岁以下的婴幼儿，所占比例约为 70%～ 80%，男孩发病率高 于女孩， 农村儿童发病率高于城市儿童 [1-4] 。80%以上的气道异物位 于一侧支气管内， 少数位于声门下及主气道内， 极少数患儿异物位于 多个部位。右侧支气管异物多于左侧 [1,3,4] ，但也有文献报道左右 两侧支气管异物的发生率相似 [5] 。气道异物是导致 4 岁以下儿童意 外死亡的主要原因，国内报道的入院后死亡率在 0. 2% ～1%[4,6] ， 美国报道的入院后死亡率为 3.4%[7] 。 三、病理生理学 异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。 直接 损伤又包括机械损伤（如黏膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入 后可能嵌顿在肺的各级支气管， 造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生 肺不张或肺气肿。异物存留会导致不同的阀门效应 [8] ，如双向阀 （ bypass valve ）效应，指气流可进可出但部分受限（图 1A）；止回 阀 （check valve） 效应，指气流进入多于流出， 导致阻塞性肺气肿 （图 1B）；球阀 （ball valve） 效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性 肺气肿（图 1C）；截止阀 （stop valve） 效应，指气流无法进出，肺内 气体吸收导致阻塞性肺不张（图 1D）。间接损伤 是指存留的异物导致 炎症反应、感染或肉芽形成等。 四、诊断 病史、症状和体征 异物吸入史 (目击误吸异物后剧烈呛咳) 是气道异物最重要 的诊断依据，有文献报道其敏感度为 93.2%，特异度为 45.1%，阳性 预测值为 86.5%，阴性预测值为 63.6%[9] 。临床表现有咳嗽、喘息、 发热、呼吸困难、喘鸣、发绀等。双肺听诊可闻及异物侧呼吸音弱， 当异物位于声门下时常可听到特征性的声门下拍击音， 而双肺呼吸音 对称。 影像学检查 胸透、胸片、颈侧位片、 CT 等影像学检查可以协助诊断。 一般认为，胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大的诊断意义 [2] 。约 25% 的患儿胸片显示正常，只有约 10%的异物能在 X 线照射下显影，大多 数情况下胸片显示的是一些提示气道异物的间接征象， 如肺气肿、 肺 不张、肺渗出等 [1,2,10] 。胸片结合胸透检查可以提高早期诊断率。 颈侧位片有助于发现声门下气道异物。 CT 三维重建技术可以准确地 识别异物， 检查结果与传统硬支气管镜检查结果的符合率较高， 可以 作为诊断气道异物的一个选择 [11-13] 。 其他 纤维支气管镜检查 (fiberoptic bronchoscopy) 是一种微创 的诊断方法，对可疑患儿进行纤维支气管镜检查可以使很多没有异物 的患儿避免硬支气管镜检查所带来的损伤和风险 [14-15] 。有学者提 出一套包含病史、体格检查、影像学检查等内容的评分系统，主张根 据评分结果来选择进行诊断性的纤维支气管镜检查或治疗性的硬支 气管镜手术 [16-17] 。 早期诊断（ 24h 以内）可以提高气道异物取出术的成功率并 降低并发症的发生率，但仅有 52.6%的患者在 24h 内得到诊断并接受 治疗 [2]