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黄煌教授经方杂谈 1. 小柴胡汤 一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什 么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈， 见于疾病的迁延阶段。 这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴 胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直 性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这 类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一 表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更 的却表现为病人的一种主观的自我感 ，属于感觉过敏状态。所谓“往 来”也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这 就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不 可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”， 既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏 知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状”，但“如疟状”却并非都是本方所 主治。如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状”，但确是“发热恶寒，热多寒少， 其人不呕” ；柴胡桂枝干姜汤也治疟，但却为“寒多微有热、或但寒不热”。 “胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一种表现。“胸胁”提示了小柴胡汤主治 的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。但 临床上应该将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等 头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁，我把它 称为“柴胡带”。“苦满”是患者自 的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的 气胀填满感。也有他 指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指 端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。除了自 的胀满外，他 的 柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊表现形式。 “心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的结 果，“烦”、“喜”、“默默”这些词带有很大的感情色彩，反映了患者主观 感 的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病作鉴别。百合病 也有“意欲食复不能食，常默默”，“如寒无寒，如热无热”。但其不同于 此证的是“欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如 和”。可见，百合病的精神症状更为突出，而躯体症状则很少。从症状 的不定性来看，很类似于今天的神经官能症，而小柴胡汤证却是躯体 有实在病变的。 小柴胡汤之所以能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍结构。方中柴 胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满，黄芩主治心烦，半夏生姜主治喜呕， 人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心 成分，这一点从方后的条文加减可以看出。黄芩可去，半夏可去，人参、 大枣、生姜可去，柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配黄芩以清热，黄芩所 主为“烦热”，如三物黄芩汤主“四肢苦烦热……头不痛但烦者”，又如《伤 寒论》333 条“而反与黄芩彻其热” ；配半夏生姜以止呕。配人参以助正 驱邪；配姜枣以调理消化功能，即“和胃”。 小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方，其运用范围极其广泛。 在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有 20 条的记载。据不完全统计， 现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有 70 余种，涉及内、外、妇、儿五官 各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的 方式有两种，一种是在原方的基础上进行加减，另一种是与其他方子 合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范，但临证不能局限 于此。我的加减经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温 持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘 40 克；类风湿性关节炎见 关节肿痛，晨僵，加连翘 20 克、生地 20 克、黄柏 10 克、白芍 12 克且 甘草的量应适当增加；过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性等，其 发病具有休作有时的特点，此外，患者大 对风冷过敏，属往来寒热 的范畴，可考虑使用小柴胡汤加荆芥 10 克、防风 10 克、石膏 30 克、连 翘 15 ；支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者，加五味子、干姜；甲 状腺机能亢进、或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡 蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者，因服用他巴唑等，导致