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金匮要略中风历节病脉证并治第五 精讲二#160;#160;历 节病病因病机、证治（１） 同学们好，我们开始上课。 下面，我要讲的是历节病，历 节病的概念，刚才已经谈到了，是指遍历关节，或者说递历关节，以关 节的疼痛为主症，随着病热的发展，它可能出现关节的肿大变形，不 可屈伸，全身症状其以身体羸瘦，为特征的一类疾病，叫做历节病。这 讲的就是，在张仲景当时，对类风湿性关节炎这一类的疾病，他的认 识水平。 关于病因、病机的问题，是四条原文，从第 4 条开始，4 条、5 条、6 条、7 条，来论述历节病的病因、病机。首先，我们来看第 4 条原文： “ 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为 肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。” （三类） 第 4 条，他用脉象来论述，用沉弱的脉来提示正虚，是肝肾不足、肝肾先虚。 所以，这个提示、认识是很重要的，我们看类风湿的病人，特别是从青 少年患病，和体质因素，先天的禀赋，后天失养有直接关系。所以，他 这个脉象论述，“沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”， 明病在里，为什么 涉及到肝、肾？肾主骨，肝主筋，筋骨虚弱，他讲到“弱即主筋，沉即 肾”，就讲的是肝血的不足和肾精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的 不足，所以，肝肾气血不足，是历节病致病的内在因素，在 2002 年发 表的一些学术论文，还都是本着这样的一个认识水平，一定得是内在 的致病因素，为肝肾先虚。外因，他讲的是“汗出入水中”，因为汗出的 本身，腠理开泄，容易招邪，就是寒湿之邪容易外浸，外侵之后，郁而 化热，包括湿邪和热邪的搏结，伤及血脉，浸淫筋骨，还有我们 “湿流 关节”“湿伤于下”的机理。所以，它的病位也是在，筋、骨、关节之间， 那么，搏结在关节之间，它也影响关节周围的气血周流，所以它这是 遍历关节的疼痛。后面要讲到“诸肢节疼痛”，“诸”，也是范围副词，来 解释为什么叫遍历和递历关节，类风湿性关节炎的临床表现，是从小 关节开始，侵犯的是小关节，所以，肝肾先虚为病之本，寒湿侵袭是为 标，是为外因，故内外合邪。 这个条文里面，比较难解的地方是什 么呢？就是“历节黄汗出”的问题，这黄汗，在临床上少见，这儿提及黄 汗了，十四篇讲水气病，还要提到黄汗，而且对黄汗有治疗，有方，这 “黄汗”怎么解释，请大家看[词解]，这里是指的历节病中的并发症状， 是关节痛处溢出黄水，故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病的汗出色黄，遍 及全身有所不同，关于这个问题，我在临床问过一些类风湿病的患者， 它还是表现在骨关节本身疼痛剧烈，屈伸不利，“黄汗出”很少有人来 表述的，我感觉他是从病机上认识，反正从现在的临床症状，不管是 中医、还是西医的书上，这是仲景的命名，他表示关节的局部疼痛，有 黄汗溢出。咱们看出汗，有色汗，得是，很少有黄汗如柏汁，就是黄疸 病人，他出汗，可能床单有点黄色，也不是 黄染的象柏汁一样。我特 别注意观察这个问题，我觉得，“黄汗”还是提示，和湿热相关的病因 病机，可不可以这样理解？因为咱们的汗，都是无色透明的汗，要 是红汗，也得是指血，衄血可以叫“红汗出”。中、西医的认识上，我觉 得这是值得参考研究的，因为仲景他在文字表述上都有寓意的，后面 十四篇里讲黄汗，它还是从湿热来论述，因此，我觉得，这是提示病因、 病机。 外邪上，“汗出入水中，如水伤心”怎么理解？他认为，是湿 邪伤及血脉之意，还是源于心主血脉，原来有的人，特别是西学中的 人 ，这能不能是风心病啊？这意思是 ，患了风湿病，这湿邪就侵 犯到心了，这一条文，咱们必定看到，他是讲历节病的成因，讲肝肾先 虚是它的“本虚”，这儿点到要害之处了，就现在中、西医认识，我认为 是一致的，他们也强调在遗传基因上，或者是 易感的体质上，至少 有考虑。比方 ，我们来看这个[选注]，《编注》，他讲，“此肝肾虚而伤 水，病历节黄汗之因也”，你看，这就等于提示你，黄汗，是和病因湿 邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去追究，关节出没出黄汗， 好象没有，我认为是这样。所以，咱