《护理文书管理制度》.docxVIP

护理文书管理制度 一、 书写要求 依据〈〈广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照〈〈广东省中医医疗机 构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1、 护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、 护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的 绘画用蓝色及红色。 3、 护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、 护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标 点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名） ，不得采 用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。 5、 护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。 实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护 士审阅并签名。 6、 时修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方 可书定护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执为护士修改并签 名。 二、 管理要求 1、护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查， 保证真实性。 2、 重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察(疾病 变化、治疗效果、用药效果)和护理行为(护理操作、安全措施等) 。 3、 住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视白己的 法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历 资料。 4、 病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理， 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料， 主观部分的资料发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构 保管，未建有病历档案的，由病人白己保管。 5、 健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护 理差错、意外的报告材料。 6、 护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人 护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行 单、交班本等。 7、 护理记录必须按照〈〈医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保 持其准确性、完整性、真实性、纳入病案资料一并保存。 8、 治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定, 各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 9、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过 医院护理部同意后，方可在临床使用 苗木供应合同书 甲方： 乙方：周至县哑柏镇绿星苗圃 经甲乙双方协商同意， （以下简称甲方）从周至县哑柏镇绿星苗圃（以下简称乙方）购买银杏苗木， （用于渭政办发[2010]205号文件，渭南市区绿化），并就相关事宜达成以下协议: 苗木数量: 二、 苗木规格：胸径 15cm以上，主干通直，树头完整，枝条匀称、丰满，无病虫害，树形美观。 三、 苗木价格：每株计人民币 四、 该价格包括：苗木费、挖掘费、包装费、装车费、拉运费五项。合计人民币（ 五、 付款方式：任务完成后， 10日内一次付清。 六、 有关事项: 1、 土球规格：苗木所带土球直径 1.2米以上，厚度 60cm以上，卸车前完整不破裂。 2、 包装规格：土球包装腰带无间隙宽度 12cm以上，纵扎草绳间隙在 2cm以下。绳杆高度 40cm,缠冠高度 2米。 3、 所有苗木必须是播种培育，均为本苗圃苗木，严禁从外省、外地调动，由此产生的不良后果，由乙方负责。 4、 乙方必须按照甲方时间、地点、数量要求按时送苗。 （送苗地点，渭南市城区）并保证我县任务完成居全市前三名。 5、 苗木结算数量以接收方接收单上的数据为准，因不符合合同条款中苗木规格要求的，接收方拒绝接收的苗木由乙方自行处理。 六、本合同未尽事宜，甲乙双方同意协商解决。 七、合同条款违约，造成经济损失，由造成损失方全额赔偿。 八、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效 二0 — 0年十二月