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护理案例分析 一、 患者病情 床号：2 姓名：仇炳兰 性别：女 年龄：48岁 籍贯：江苏 入院日期：2012-08-05 入院医疗诊断：甲状腺肿块 主诉：发现颈前区肿块 1年 现病史：患者于1年前无意中发现颈部肿块，肿块无疼痛，无声嘶，无呼吸困难， 1年来肿块缓 慢增大遂来我院就诊，查甲状腺超声提示： 甲状腺肿块，门诊以甲状腺肿块收住入院， 患者自起 病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。 过去史（疾病史、用药史、手术史、过敏史 ）： 患者平素健康状况良好，否认“高血压、糖尿病”病史，否认冠心病病史，否认传染病史，否 认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。 家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。 日常生活规律及自理程度： 1、 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲尚可。 2、 休息与睡眠情况：睡眠每天 6-7小时，入睡困难。 3、 排泄情况：大便约隔日一次，小便量正常。 4、 日常生活和自理情况： 平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍， 发病以来活动照常。 5、 嗜好：无不良嗜好。 心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等 ）： 焦虑，担心手术情况及术后恢复情况；作为老师怕影响其工作，较谨慎，子女不在身边，夫妻 俩一起生活，关系亲密融洽。 二、 身体评估（包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况 ） T 36.6 C, P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/70mmHg，身高 160cm，体重 59kg 患者神志清，精神好，营养发育良好，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈部无畸形，气 管居中，颈软，颈静脉无怒张，双侧甲状腺 1 °肿大，质地中等，甲状腺右叶可及肿块，肿块质 地中等，表面光滑，随吞咽上下活动，未闻颈部血管杂音，心率 80次/分，律齐，胸腹部检查无 异常，四肢活动自如，肌力正常。 三、 实验室及其他诊断性检查结果 生化、血常规、感染性疾病筛查、 抗甲状腺微粒体抗体测定及抗抗甲状腺球蛋白抗体测定均无明 显异常。 甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸 （FT3）3.49Pmol/L。 甲状腺彩超示：甲状腺右叶肿块。 术后病理检查示：（右甲状腺）腺瘤出血囊性变。 四、 目前的主要治疗方案 （如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等 ） 患者2012-08-07行手术治疗，术后指导进温凉流质饮食，予新泰林抗炎 Vc、VB6、甲VB1 , 促进伤口愈合，加压素止血等药物静脉输注。复方可待因口服液 10ml Po tid,左旋甲状腺素片 50 Po qd。 五、 主要护理问题 焦虑：与甲状腺肿块性质不明，环境改变，担心手术及预后有关。 清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激，分泌物增多以及切口疼痛有关。 出血：多于术后切口渗血多，血肿形成压迫气管有关。 疼痛：与甲状腺肿块压迫或切口出血有关。 潜在并发症：窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤或手足抽搐。 六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施 ） （一） 术前护理：了解其对所患甲状腺疾病的感受和认识，对拟行治疗方案的想法，告知甲状腺 肿瘤的有关知识，说明手术的重要性，教导病人练习颈过伸位，完善术前准备工作。 （二） 术后护理： 1、 体位：病人回病室后，取平卧位；固定好外流管，血压平稳后或全麻清醒后改半坐卧位，便 于呼吸和引流。 2、 加强术后病情观察，监测生命体征变化，观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时 更换浸湿的敷料，鼓励病人发音，注意有无声音嘶哑。若血肿形成并压迫气管， 立即配合床旁抢 救，拆除切口缝线，清除血肿，床旁置气管切开等急救器械。 3、 饮食：病情平稳或全麻清醒后，给少量饮水，若无不适鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的流 汁饮食，克服吞咽不适的困难， 逐步过渡为半流质饮食及软食， 向病人说明饮食营养对切口愈合 机体修复的重要性。 4、 健康教育：卧床期间鼓励床上活动，促进血液循环和切口愈合，切口愈合后，应开始肩关节 和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于键侧，以纠正肩下垂的趋势，功能锻炼应至