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护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6日 时间16: 00地点：ICU护理站 主持人：*** 主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例口 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、 主持人发言： 1、介绍病例讨论目的 二、 责任护士汇报病史： 1、 简要病史： 一般资料：床号4患者姓名：栾仲杰性别：男年龄： 88住院号：337097入院诊断：缺血 缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报： 患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于 2011年10月5日7:55日门诊以意识不清 待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉： “发现患者意识不清 2小时伴抽搐1次，双 拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐 3分钟缓解。 2、 查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。（T :37.2 度。P : 128 次/分。BP:17110mmHg R 25 次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径 2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。 呼吸略促，口唇发绡，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律 128次/分，律齐。 腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测 3、 既往史：（无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 ） 4、 辅助检查：头颅、胸廓 CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、 入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升 |?分 （鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对 症处理。 6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻， 地高辛0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由 120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压 110/70mmHg，饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。 ） 7、 护理诊断与护理措施、评价 焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施： （1） 向病人讲解疾病的相关知识。 （2） 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 护理措施： 协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 协助喂食、翻身、被动活动肢体。 皮肤完整性受损： 护理措施： 每2?3小时协助翻身一次，避免瓠尾部继续受压。 保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 潜在并发症：尿路感染 护理措施： 鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。 保持会阴部清洁、干燥。 做好引流管护理，每天更换引流袋。 潜在并发症：便秘 护理措施： 多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 用手在脐周顺时针按摩，每晚 1?2次，每次15?30分钟。(3)必要时，给予软便剂 或缓泻剂，但禁止灌肠，、 三、 主持人提出讨论问题 如何预防心衰的复发 如何避免心脏猝死 3焦虑急躁情绪未缓解 四、 讨论记录 问题1. 护师朱：预防心力衰竭复发应采取的护理措施： 心力衰竭的诱发因素：1感染2心律失常3 血容量增加4体力过劳，情绪激动5治疗不当或药物反应6原有心脏病加重或并发其他及疾 病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱 因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素， 应做到 1、 根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。 2、 床边活动应制定活动时间表， 每日床边或活动现在不应多于3 0分钟。 有效睡眠时间应 在1。小时以上。 3、 饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1 0 0 0毫升内 /日。每日 摄入钠盐5 g左右，对 于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安 静休息。 4、 在输液中的速度要控制在2。滴 /分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。 护师陈：洋地黄类强昔能直接加强心肌收缩增加心搏血量， 从而使心脏收缩末期残余血量减 少，舒张末期压力下降， 有利于缓解各器官淤血， 并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地 黄类强心药，护士应掌握：1常用洋地黄类制剂和剂量。 2洋地黄类制剂的给药方法。 3洋 地黄类药物中毒反应的观察。4使用洋地黄类药物的注意事项。5洋地黄中毒的长处理。 主管护师王：患者应用利尿剂后， 护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无 增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减， 血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现， 并及时抽血查电解质，如失钠性低 血症多因利尿过多引起血容量减少， 表现