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上饶县中医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （ 2010 年一季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水 平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导 作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院 常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总 结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况： 抽查病历总 甲级 乙级 丙级 返修 数 份 率 份 率 份 率 份 率 1 月 40 38 95% 2 5% 0 0 5 12.5% 2 月 52 51 98.1% 1 1.9% 0 0 5 9.6% 3 月 60 58 96.7% 2 3.3% 0 0 6 10% 二、住院病历 3 个工作日 档病率 月份 出院病历数 三日内归档病历数 三日以上归档病历数 三日归档率 1 月 360 330 30 91.7 2 月 312 287 25 92.0 % 3 月 385 350 35 90.9 % 三、病历检查缺陷情况： 归纳起来缺陷： 1) 、 部 份 医嘱医嘱签名未签完； 2）年 龄、性别不一致； 3 ）、上级医师查房记录缺少中医内容； 4）、年龄不一致； 5 ））、入院记录医师未签名 . 三、分析评价： 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历 看，每月病历甲级率都超过 95%,其中 2、 3 月份病历甲级率 达到 96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院 科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应 理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签 字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施： 1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级 标准； 2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际 工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免 流于形式； 3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写 病历经治医师要注意检查过目； 4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。 7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得 随意编造。 医务科 2010年 3月 18日 上饶县中医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （ 2010 年二季度） 2010 年第二季度来病历质量总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况： 抽查病历总 甲级 乙级 丙级 返修 数 份 率 份 率 份 率 份 率 4 月 30 38 96.7% 1 3.3% 0 0 2 6.7% 5 月 35 51 97.2% 1 2.8% 0 0 4 11.4% 6 月 35 58 94.3% 2 5.7% 0 0 3 8.6% 二、住院病历 3 个工作日 档病率 月份 出院病历数 三日内归档病历数 三日以上归档病历数 三日归档率 4 月 374 342 32 91.4 % 5 月 393 368 25 93.6 % 6 月 378 343 35 90.7 % 三、病历检查缺陷情况： 归纳起来缺陷： 1、化验报告单粘贴不合规范 2 、医嘱写书 过草、不易辩认 3 、病程记录书写有缺陷，医嘱更改无说明理 由，上级医师查房记录过简，少有指导性意见，缺上级医师签名 三、分析评价： 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历 看，每月病历甲级率都超过 94%,这些取决于领导重视、 各临 床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素，但应 理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中病历内涵方面以 及医生工作责任心不高，希各科高度引起重视。 四、整改措施： 上饶县中医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （ 2010 年二季度） 2010 年第二季度来病历质量总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况： 抽查病历总 甲级 乙级 丙级 返修 数 份 率 份 率 份 率 份 率 4 月 30 38 96.7% 1 3.3% 0 0 2 6.7% 5 月 35 51 97.2% 1 2.8% 0 0 4 11.4% 6 月 35 58 94.3% 2 5.7% 0 0 3 8.6% 二、住院病历 3 个工作日 档病率 月份 出院病历数 三日内归档病历数 三日以上归档病历数 三日归档率 4 月 374 342 32 91.4 % 5 月 393 368 25 93.6 % 6 月 378 343 35 90.7 % 三、病历检查缺陷情况： 归纳起来缺陷： 1、化验报告单粘贴不合规范 2 、医嘱写书 过草、不易辩认 3 、病程记录书写有缺陷，医嘱更改无说明理 由，上级医师查房记录过简，少有指导性意见，缺上级医师签名 三、分析评价： 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历 看，每月病历甲级率