右股骨颈骨折病历实用模板.docxVIP

实用标准文档 实用标准文档 文案大全 文案大全 主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限 2 天 . 现病史： 患者于 2 天前走路时不慎摔倒， 伤及右大腿， 即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能 障碍。被人救起后急送往当地医院，拍 X 片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移 位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以 “右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕， 大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏） ： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及 糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好） ： 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史， 否认有性病史，有吸烟史 20 余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史） ：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温： 36.6 ℃ 脉搏： 78 次 / 分 呼吸： 18 次 / 分 血压： 120/84mmHg 一般情况 发育： 良好。 营养： 良好。 体位： 被动。 表情： 痛苦。 意识： 清醒。 步态： 平车推入病房。 皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。 耳：正常。 鼻：