口腔科医生专用知情告知书-正畸治疗合同书-拔牙手术协议书.pdfVIP

正畸治疗合同书 正畸治疗合同书 患者： 性别： 年龄 ： 编号： 患者： 性别： 年龄 ： 编号： 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。 正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更 正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更 多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取 多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取 得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。 得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。 1．矫正费用：**** （18 岁以上）：元。儿童：元。（不包括： 1．矫正费用：**** （18 岁以上）：元。儿童：元。（不包括： X 光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前 X 光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前 一次性交清。 一次性交清。 2． 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述 2． 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述 清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目 清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目 标，出现不良后果，责任自负。 标，出现不良后果，责任自负。 3． 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等 3． 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等 带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒 带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒 绝接受。 绝接受。 4． 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 4． 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 5． 因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重 5． 因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重 新制作或黏结者，按收费标准适当收费。 新制作或黏结者，按收费标准适当收费。 6． 经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝 6． 经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝 继续治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情 继续治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情 况增加矫正费用。 况增加矫正费用。 7． 患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X 线片等资料， 7． 患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X 线片等资料， 医生有权在学术活动中交流。 医生有权在学术活动中交流。 8． 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改 8． 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改 约时间复诊。 约时间复诊。 9． 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏 9． 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏 膜疾病，患者责任自负。 膜疾病，患者责任自负。 10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复 10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复 发，需二次矫正者， 收治疗费。 发，需二次矫正者， 收治疗费。 患者家长签字： 电话 ： 患者家长签字： 电话 ： 日期 ： 日期 ： 拔牙手术协 书 拔牙手术协 书 我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或 我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或 我自己强烈要求拔除我的牙齿 。 我自己强烈要求拔除我的牙齿 。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙 齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细 齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细 的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况 的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况 准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、 准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、 昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应； 昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应； 牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与 体健康有关 牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与 体健康有关 的情况。 的情况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可