科院内感染病例个案登记表.docx

科院内感染病例个案登记表 科室 住院号： 姓名： 性别：1.男 2.女 年龄： 入院时间： 年 月 日 入院诊断： 出院时间： 年 月 日 最后诊断： 住院天数： 天预后：1.好转 2.治愈 3.死亡医院感染与死亡关系： 1.直接2.间接 3.无关 T: C WBC: 109 /L Hb : g/L 院内感染发生日期： 年 月 日 感染诊断： 感染部位：1?呼吸系统 ⑴上呼吸道感染 ⑵下呼吸道感染 ⑶胸膜腔感染 2?心血管系统 ⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎 血液系统 ⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染 腹部和消化系统 ⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹 （盆）腔内组织感染⑹腹水感染 中枢神经系统 ⑴细菌性脑膜炎、脑室炎 ⑵颅内脓肿 ⑶ 椎管内感染 泌尿系统感染 手术部位 ⑴表浅手术切口感染 ⑵深部手术切口感染 ⑶器官（或腔隙）感染 皮肤和软组织 ⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染 ⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎 骨、关节 ⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎 生殖道 ⑴外阴切口感染 ⑵阴道穹隆部感染 ⑶急性盆腔炎 ⑷子宫内膜炎 口腔感染 12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等 感染因素：1.糖尿病 2.癌症 3.手术 4.放疗 5.化疗6.抗生素 7.免疫抑制剂 8.引流管 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开 其它： ⑴