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医院 血液内科入院记录 姓名 男女 年龄 科别 病区 床号 住院号 民族: 婚否 :职业: 住址 出生地 入院日期 记录时间 病史陈述者、 可靠程度 主诉： 现病史： 仍需治疗的合并疾病情况： 既往史：一般健康状况：良好般 较差 既往史：一般健康状况：良好 般 较差 疾病史：无 有 传染病史：无 有 预防接种史：无 有 不祥 预防接种疫苗： 手术外伤史：手术：无 有 名称及时间： 外伤：无 有 外伤情况及时间: 输血史：无 有 输血反应: 无 有 食物或药物过敏史：无 有 不祥 过敏药品和食物名称: 个人史： 出生地： 经常居留地 寄生虫疫水接触史 入院记录（二） 姓名 科别 病区 床号 住院号 吸烟史：无 有：平均—支/日时间—年 戒烟：否 是 时间 饮酒史：无 有：平均—克（两）/日时间—年 戒烟：否 是 时间 其他： 婚育史：结婚年龄 岁，妊娠 次,足月产 次，流产 次，早产 次 配偶健康状况： 月经史：初潮年龄 岁，经期 天，周期 天 末次月经时间 年 月 日 绝经时间 年 其他 家族史： 以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名（手印） ： 时间： 体格检查 生命体征： T ° C, P 次 / 分，R 次/分，BP / mmHg 一般情况： 发育： 正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 面容： 无病容 急性病容 慢性病容 贫血面容 表情： 自如 痛苦淡漠 体位 :自动体位 半卧位 配合检查：合作 不合作 神志： 清楚 嗜睡模糊 昏睡 浅昏迷中度昏迷 深昏迷 谵妄 其他： 皮肤粘膜： 色泽： 正常 潮红苍白 发绀 黄染 色素沉着 色素减退 皮疹: 无 有 。皮下出血： 无 有 ;如有皮下岀血，表现为瘀点或 岀血点 、 紫癜 、瘀斑 、血肿 。 毛发分布： 正常 异常 皮肤温度： 正常 冷干 湿 皮肤弹性：正常 减退 水肿： 无 有 肝掌： 无 有 蜘蛛痣：无 有 其他： 淋巴结: 浅表淋巴结肿大: :无 有 头 部: 头颅大小： 正常 大小 畸形 :无有 其他: 眼：眼睑：正常 水肿下垂结膜：正常充血 水肿 出血巩膜黄染：无 有角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等圆等大不等左 mm 眼：眼睑：正常 水肿 下垂 结膜：正常 充血 水肿 出血 巩膜黄染：无 有 角膜：正常 混浊（左右）溃疡（左右） 瞳孔：等圆等大 不等 左 mm 右 mm 瞳孔对光反射：正常迟钝（左 右 ）小时（左 右 ） 瞳孔对光反射：正常 迟钝（左 右 ） 小时（左 右 ） 科别 病区 床号 住院号 其他: 耳：耳廓：正常 异常 叩诊：正常清音过清音实音浊音听诊：呼吸音：正常异常 叩诊：正常清音 过清音 实音 浊音 听诊：呼吸音：正常 异常 乳突压痛：无 有（左右） 听力障碍 :无 右（左 右） 鼻：鼻翼扇动：无 有 异常分泌物： 无 有 鼻窦压痛：无 有 口腔：唇：正常 异常 粘膜：正常 异常 舌：正常 异常 齿：正常 异常 扁桃体：正常 异常 咽：正常 异常 其他： 颈项强直：无 有 颈静脉: 正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征：阴性 阳性 / 气管：居中 偏移（向左 向右 ） 甲状腺：正常异常 胸廓：正常 桶状胸 膨隆 凹陷（左 右 心前区 ） 胸骨压痛：无 有 乳房：正常 异常 肺脏：视诊：呼吸运动: 正 异常 右 性质 ） 触诊：语颤：正常 异常 颈部: 胸部: 胸膜摩擦感：无 有（左 右） 外耳道异常分泌物：无 有（左 啰音：无 语音传导：正常 异常 胸膜摩擦音：无 有 其他: 第三心音 第四心音）右（cm）肋间左 第三心音 第四心音） 右（cm） 肋间 左(cm) n 出 IV V （前正中线距左侧锁骨中线 cm) 科别 病区 床号 住院号 心脏：视诊：心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 剑突下搏动: 无 有 心尖搏动位置：正常 移位 触诊：心尖搏动：正常 增强 减弱 抬举感 震颤：无 有 叩诊：心脏相对浊音界: 正常 缩小 扩大（向左 向右 ） 听诊：心率 次/分 心律：整齐 不齐 心音：正常 异常 附加心音：无 有（奔马律 开瓣音 心包摩擦音杂音：无有 周围血管征：无 有 心包摩擦音 其他: 腹部：视诊：外形：正常膨隆舟状腹蛙腹胃型：无 有肠型：无腹壁静脉曲张：无 有（方向 腹部：视诊：外形：正常 膨隆舟状腹蛙腹 胃型：无 有 肠型：无 腹壁静脉曲张：无 有（方向 触诊：全腹柔软直肠肛门：未查 正常手术瘢痕: 触诊：全腹柔软 直肠肛门：未查 正常 腹部包块：无 有 肝脏：未触及 触及 胆囊：未触及 触及 Murphy征：阴性 阳性 脾脏：未触及 触及 肾脏：未触及 触及 肝浊音界：存在 缩小 消失 叩痛：无 有 肝上界位于右锁骨中线 肋间 移动性浊音：阴性 阳性 肠鸣音：正常