蒙医中医医师资格认定.docxVIP

蒙医中医医师资格认定 申请审核表 姓 名： 申请级别： 申请类别： 单位名称： 填表时间：年 月曰 国家中医药管理局监制 填表说明 1．本表供 1989 年12 月31 前经旗县级以上卫生行政部门批准 取得有效行医资格， 但未取得医学专业技术职务任职资格的师承 或确有专长蒙医中医从业人员申请资格认定使用。 表1?4由申请 人填写，表5?6由有关部门填写。 2．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实， 字迹要端正清楚。 3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4．申请级别请选填执业医师或执业助理医师。 5．申请类别请选填蒙医或中医。 6 ．基本情况中的学历和学位填写与申请类别相应的最高学 历。 7．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。 8．学历简历从小学写起。 基本情况 姓名 性另 民族 昭 八、、 片 出生年月 籍贯 出生地点 参加工作 时 间 现从事主要职业 学历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 所属类别 （师承/确有专长） 任职时间、聘任单位 取得有效行医资格 时间、审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、 地址及邮政编码  学习简历 起止年月 学校及系、专业 肄/毕/结业 学历 学位 证明人  工作经历 起止年月 单位 从事何专业技术工作 证明人  本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月曰 旗县级卫生、蒙中医药行政部门初审意见 级别： 类别： 负责人：印章 年 月曰 盟市级卫生、蒙中医药行政部门审核意见 级别： 类别： 负责人：印章 年 月曰 自治区卫生、蒙中医药行政部门审核意见及认定 级别： 类别： 自治区蒙中医药管理局负责人： 自治区卫生厅负责人: 公章 公章 年 月曰 年 月曰 备注: