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特殊学生心理健康档案表
姓
性别
民族
名
学生情况
班
政治
籍
级
面貌
贯
姓名
年
与本人关系
龄
家庭成
员情况
1、人格完整
6、自我评价正确
2、智力正常
7、人际关系和谐
心理健
3、情绪健康
8、心理行为符合
康状况
小学生的年龄特
4、意志健全
征
5、适应能力强
出生年月
班主任
工作或学习单位
1、健康状态
综2、不良状态
合
3、心理障碍
评
价
4、心理疾病
1、本人性格问题,如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性,甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
2、激烈的学习竞争,精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出
导致心理
问题的主 现。
要原因
3、考试失败、角色转换与适应障碍,心理得不到及时调整,产生失
落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
5、先天行为障碍、家庭遗传等其他原因。
注意:此表填写一定要真实。
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