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《药品经营许可证》申请书 申请人 拟办企业名称 拟办企业注册 地址 拟办企业仓库 地址 拟经营类别 拟经营范围 拟办企业法定 职务 代表人 拟办企业 职务 负责人 拟办企业质量 职务 负责人 拟办企业质量管 从事药品经 理机构负责人或 营管理工作 年限 质量管理员 联 系 人 电话  邮政编码 隶属单位 经济性质 经营方式 技术职称 学历 技术职称 学历 技术职称 学历 执业药师 学历、职称 传真 来源于网络 人 从事质量管 员 职工总数 理、验收、养 情 护人员总数 况  药学技术人员数 执业 主任 副主任 主管 药师 药士 从业 药师 药师 药师 药师 药师 总面积  办公 营业场所  验收养护室 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 ㎡ 面积 面积 1000  面积 年 月 日 受理编号： 《药品经营许可证》申请表 企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填报说明 一、申请人填写封面和表 1，报区药品监督管理部门。 二、填写内容应准确、完整，不得涂改。 三、本表一式三份，申请开办企业、 区、市药品监督管理部门各一份。 四、其他申报材料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。 五、“申请人”包括法人和自然人。 表1 企业基本情况 来源于网络 企业名称 注册地址 仓库地址 经营类别 经营范围 法定代表人 负责人 质量负责