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江西师范大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 年级： 专业： 班级： 基 本 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 身份证 家庭 情 况 手机号码 号 码 人口 家庭 详细通讯地址 通讯 邮政编码 家长手机号码 信息 姓名 与学生 工作（学习）单位 年收入 健康状况 年龄 职业 家 关系 （元） 庭 成 员 情 况 1. 建档立卡贫困家庭学生： □是 □否； 2. 最低生活保障家庭学生： □是 □否； 特殊 3. 特困供养学生： □是 □否； 4. 孤儿学生： □是 □否； 群体 5. 烈士子女、一至四级残疾军人子女： □是 □否； 类型 6. 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女： □是 □否残疾证号： ； 7. 城镇贫困群众家庭学生： □是 □否； 8. 其他家庭经济困难学生： □是 □否。 影响 家庭人均年收入 元。 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 状况 有关 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 承诺内容： 个 学生本人 人 ( 或监护 承 人)签字 诺 审 学院审定困难等级： 特别困难：□是 学院盖章： 定 □否； 一般困难：□是 2019年9月 □否。 注： 1. 本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 请申请学生在“特殊群体类型”栏打“√”