外科学 第十八章 胸部损伤 第二十八章 肝脏疾病.pptVIP

肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器 重约1200～1500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm 肝脏部位与形态 位于右上腹部 隐匿在右侧膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄 肝脏毗邻 凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻 肝脏韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝蒂 门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经 肝门 第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管 第二肝门:三条肝静脉 第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉 静脉系统 门静脉系统: 被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道 肝静脉系统：肝血液的流出管道 肝裂 肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线 正中裂将肝分为左、右两半 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶 Couinaud分段法 临床上常用分段方法 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段： 尾状叶为Ⅰ段 左外叶为Ⅱ、Ⅲ段 左内叶为Ⅴ段 右前叶为Ⅴ、Ⅷ段 右后叶为Ⅵ、Ⅶ段 肝脏显微结构 肝小叶 中央静脉 肝动脉 门静脉 胆管 肝细胞索 肝窦 Kupffer细胞 肝脏血液供应 肝动脉:25％～30％,供氧量40％～60％ 门静脉:70％～75％ 肝脏生理 代谢功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量 肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟 肝脏肿瘤 分良性和恶性两种 良性肿瘤少见 恶性肿瘤常见的是肝癌 原发性 继发性（即转移性） 原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于40～49岁年龄组 男＞女 根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位 病因和病理 病因和发病原理尚未确定 目前认为与下列因素有关 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素等某些化学致癌物质 水土因素有关 大体类型 结节型 最常见，且多伴有肝硬变 巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少 伴有肝硬变或硬变程度较轻微 弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别 组织病理分类 肝细胞型（91.5％） 胆管细胞型 混合型 转移途经 肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门 静脉高压的临床表现 血行转移 肺＞骨＞脑 淋巴转移 肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞ 主动脉旁＞锁骨上淋巴结 直接蔓延 向横膈及附近脏器 腹腔种植 少见 临床表现 早期缺乏典型症状 常见的临床表现 肝区疼痛，食欲减退 乏力、消瘦、腹胀 全身和消化道症状 及肝肿大 临床表现——肝区疼痛 多为持续性钝痛、刺痛或胀痛 累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部 癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现 全身和消化道症状 表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等 部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状 晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等 肝脏肿大 为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％ 质地坚硬，边缘不规则 位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升 其他临床表现 如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状 少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现 并发症 肝性昏迷 癌肿破裂出血 继发感染 上消化道出血 诊断 病史：特别是有乙肝病史 典型症状及体征 实验室检查：甲胎蛋白（?-FP）检测 影像学检查： B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查 定性诊断 血清甲胎蛋自（?-FP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查 血清甲胎蛋自（?-FP）测定 对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90％以上，可用于普查 定量＞500?g/L，应考虑为肝细胞癌 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等， 血液酶学及肿瘤标记物检查 ?-谷氨酞转