外科学 第十九章 肺部疾病 第二十九章 门脉高压症.pptVIP

课前复习---齿状线的临床意义： 肛门直肠检查体位 左右结肠癌区别---- 直肠癌治疗 根治性切除是目前主要的治疗方法。 手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 经腹会阴直肠癌联合根治术：Miles术。适用于锯齿状线5cm以下者。 经腹直肠癌切除术：(Dixon术)。距齿状线5cm以上。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭:Hartmann手术。 距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。 姑息性乙状结肠双腔造口术。 后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。 内痔分为四期 典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。 检查:肛裂三联征。 肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。 一.肝脏病理生理与解剖 窦前性：血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血管内膜炎和其周围纤维化 窦性和窦后性：增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压使肝窦变窄或闭塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现门脉压增高。 2.门静脉与腔静脉之间的交通支 ①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 ②直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 ③腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 ④腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。 3.肝门静脉组成 2003 NO86 下列关于门静脉的叙述，哪项错误？ A、未阻断的情况下，正常门静脉的压力为13-24cmH2o B. 门静脉高压时首先出现交通支扩张 C、门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 D、门静脉与腔静脉之间的交通支最主要的是食管下段-胃底静脉丛 E、门静脉无瓣膜 病因与流行病学 1.肝前性门静脉高压症 2.肝硬化门静脉高压症 3.肝后性门静脉高压症 1.肝前性门静脉高压症 先天性畸形 新生儿脐静脉炎 腹腔内感染 肝动脉与门静脉之间动静脉瘘 2.肝后性门静脉高压症 下腔静脉发育异常 血液高凝状态 真性红细胞增多症 非特异性血管炎 腔外肿瘤压迫 3.肝硬化门静脉高压症 窦前性：血吸虫性肝硬化 窦性和窦后性：肝炎后肝硬化，最常见,占约90% 门静脉高压症的病理 脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。 交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。 腹水:四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋水钠潴留＋静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。 1.脾肿大、脾功能亢进 脾充血肿大 长期脾窦充血 - 脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾破坏血细胞的功能增加 白细胞、血小板减少 – 脾亢 2.交通支的扩张 四个交通支会显著扩张 胃底、食管下段交通支破裂出血 直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔 脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张 腹膜后的小静脉也明显扩张、充血 3.腹水的形成 门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔 肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍引起血浆胶体渗透压降低 醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留 1.脾肿大、脾功能亢进---首先出现的症状 2.交通支的扩张---食管下段-胃底静脉丛最突出 3.腹水的形成：四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋水钠潴留＋门静脉内静水压增高。 肝功能降低表现 1.上消化道急性大出血 曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红 肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止 大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷 首次大出血的死亡率可达25％；第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血 2.脾肿大、脾功能亢进 肿大后可在左肋缘下摸到 程度不一，大者可达脐下 巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见 脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进 表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血 3.腹水 肝功能损害的表现 大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成 有些“顽固性腹水”甚难消退 常伴有腹胀、食欲减退 部分病人还具有黄疽、前腹壁静脉曲张等体征 ●“如果这一刀下去，能放出腹水病好了，自己就不再拖累家人了”●“如果一刀下去要了自己的命，那也好，就可以不用再拖累家人” 4.肝功能降低表现 19、关于门静脉高压症，下列叙述哪项不正确: A．门静脉压力越高，呕血发生率越高 B．门静脉高压是产生腹水的主要原因 C．脾内纤维增生和脾髓细胞再生是脾肿大的主要原因 D．曲张的食管胃底静脉出血不易自止 五.诊断 病史