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图解心房心室肥大的心电图诊断 解放军总医院 ( 301 医院 ) 作者：卢喜烈 概述 心电图诊断房室肥大存在一定的局限性 ， 其原因在于 ：① 房室肥大心电图诊断的敏感 性、特异性存在差异 。②心电诊断基于 P波、QRS形态、时限、电压推断 ，由于存在标准 、 种族、性别等诸多因素影响 ，因此推断有一定难度 。③诊断结果并非唯一 ，如 P波时限延 长可见于多种疾病 ，不能作一元化解释 ，如何鉴别 ？ 取决于判图者的识图能力 。 既然如此 ，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容 ？ 其意义何在 ？ 究其原因有以下几点 ：① 心电图临床应用 100 多年来 ， 一直以其 “经济实用 、方便快 捷”为广大临床医务工作者所推崇 ；② 目前其仍是我国边远地区医院 、基层医院及急诊等使 用的重要诊断手段之一 ；③ 如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况 ，那么心电图则是 从心电生理活动方面反映心脏细微变化 ，其发生远早于形态方面的改变 ， 为临床早发现 、 早诊断 、早治疗提供必要依据 ，具有不可替代的作用 ；④ 某些异常的心电图表现在临床预 后判断中有重要价值 ；⑤ 2009 年 AHA/ACCF/HRS 联合发布的 《心电图标准化与解析建议 》 中， 在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出 ：临床心电图的重要作用之一就是检出 和评估心腔的肥厚 。近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转 ，进而 ，其带来的 不良临床预后可得到有效的预防和推延 。基于上述原因 ， 心电图在诊断心室肥厚方面也越 来越重要 。 心房与心室肥大 心房肥大 (atrial hypeflrophy )又分为右房肥大 、左房肥大及双房肥大 。 而心室肥大 (ventricular hypenrophy ) 包括左室肥大 、右室肥大及双室肥大 。心脏解剖学将心房心室 分成 4 个腔 6 个瓣膜 ， 如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话 ，那么其进出口分别对应相应的瓣膜 （图 1）， 凡是心腔入口 、出口及管腔发生问题 ，或不该开口的地 方出现漏洞 ，从而引发容量和 （或 ）压力的变化均可导致房室肥大 。 图1 心脏示意图 那么 ，房室肥大在心电图中依据什么来诊断 ？如何诊断 ？ 这是考验每一个判图者能力 的标杆 。房室肥大心电图诊断概括起来就两点 ：① 心房肥大看 P波（“右”看高、“左”看宽 ， 即右房肥大看 P波高度 ，左房肥大看 P波宽度）；② 心室肥大看 QRS波。 心房肥大 为什么心房肥大看 P波？因为 ，心房除极在心电图上表现为 P波。 如何辨别 P波异常 ？首先必须熟练掌握什么是正常 P波，正常 P波时限 ：0.08～0.11 s ， 振幅在肢导 ： 0.25 mV ；在胸导 ：正向部分 0.15 mV ；V1 导联上 P波负向部分 0.1 m V[其振幅和时间的乘积 （Ptfv1）的绝对值小于 0.03] 。心房正常厚度为 l～2 mm ，每侧心房 各重 20 g ，房间隔重约 10～20 g 。只要心房负荷 （压力、容量 ）增加 ，心房便可肥大 、扩 张。P 波额面电轴正常位于 60°左右 ，当心房扩大时 ，P 波额面电轴就会发生相应的偏转 图 2 ）。 图 2 图 2 黑色为正常 P 向量环 ，红色为心房扩大时的 （1）心房肥大看 P 波 P 向量环 其机制在于 ：P 波是由两侧心房共同除极形成为右心房除极 ， 除极向量的方向向下 、向前并略偏左 其机制在于 ：P 波是由两侧心房共同除极形成 为右心房除极 ， 除极向量的方向向下 、向前并略偏左 极， 除极向量的方向向下 、 向左并略偏前或偏后 P 向量环可分为 3 部分：起始 30 ms ；中间 30～80 ms 为左右心房共同除 终末 20 ms 为左心房除极 ，向量方向向 ，后 左下并偏后 。为了便于记忆 ，我们将 P波分成 3 等分 （图 3）： 前1/3 为右房除极形成 1/3 为左房除极形成 ， 中间 1/3 为双房共同除极形成 。 请记住这一知识点 面讨论左右心 房肥大 P 波改变机制时还要用到 图 3 P 波分为前中后 ， 各占 1/3 以往对心房异常描述的术语多且杂乱 ， 2009 年 AHA/ACCF/HRS 联合发布的 《心电图 标准化与解析建议 》中关于房室肥大的心电图诊断的标准术语只列出以下几点 ：“P波电轴 异常 、左房肥大 、右房肥大 、左心室肥厚 、右心室肥厚 ”。心房肥大既包括心房壁增厚也包 括心房扩张 （或两者兼有 ）， 而心房肥大的病理改变主要为心房扩张 ，较少伴有心房壁增 厚。 对此 ，将 2009 年 AHA/ACCF/HRS 发布的 《心电图标准化与解析建议 》中房室肥大章节 提取重点 ，摘出要点解读如下 ：①用“肥厚”取代