追踪方法学介绍.ppt

个案追踪主要包括以下步骤： 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。 追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术） 步骤一 评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议题。评审委员可能提出的问题如下： （1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊，请问如何进行分诊与处置？ （2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？ （3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？ 步骤二 评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下： （1）就钱先生来到心导管室之前，急诊室与心导管室在 之间做了哪些沟通？ （2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全？ （3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？ 步骤三 在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下 （1）在钱先生到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执行了有哪些评估单？ （2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程 （3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的病人、正确的医疗程序？ 步骤三（续） （4）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，如何管理未被稀释的钾离子药剂？ （5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？ （6）如何确定肺动脉导管的位置是正确的？如何维护这些仪器？你是如何被培训来操作这些仪器的？ （7）请问当发生火灾时，你如何做应变？ 也会要求提供麻醉医师和心脏外科医师的资格证件等档案。 步骤四 接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会提出的问题： （1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此医疗设备前，你做了哪些查检程序？ （2）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？ （3）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成的？ （4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。 步骤五 在医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗师及感染控制医师互动。主题包含沟通、评估、临床操作指南、资格认证、感染控制、设备管理与药物管理等。可能提出的问题如下： （1）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护病房有何沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？ （2）在钱先生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提供关于钱先生的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？ 步骤五（续） 评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关感染控制数据、呼吸机维修保养记录、呼吸治疗师与营养师的人事档案。 评审专家将检视员工的资格、能力、教育与培训等档案资料。 步骤六 在接受治疗的外科病房进行综合评估。接上心脏监护器的监护，请问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？ （1）请问当警报声响了，关闭警报的程序是什么？ （2）你能描述一下钱先生的用药计划吗？ （3）当今天下午钱先生办理出院，提供什么书面的药物讯息？钱先生他自己知道使用什么药物吗？你们何时教育他？如何说、做？住院期间有无会诊？会诊是否符合要求？ （4）如何提供营养与体重管理给钱先生？ （5）关于钱先生的出院计划？ 评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和钱先生、钱太太谈话谈论关于医院医