新版病历书写基本规范PPT.pptVIP

第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 Description of the contents （五）个人史，婚育史、月经史，家族史 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 内容包括 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管） 腹部（肝、脾等） 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 （七） 专科情况应当根据专科 需要记录专科特殊情况 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 （九） 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断 （十）书写入院记录的医师签名 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第三章 住院病历书写内容及要求第十九条　再次或多次入院记录 第三章 住院病历书写内容及要求第二十条　24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录 内容包括 患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等。 第三章 住院病历书写内容及要求第二十一条　24小时内入院死亡记录 患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 患者入院不足24小时死亡的， 可以书写24小时内入院死亡记录 内容包括 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过（抢救经过） 死亡原因 死亡诊断 医师签名等。 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录 病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括 患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录的要求及内容 1 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 3 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 Click to edit title style （二）日常病程记录 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容 对病重患者，至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录的要求及内容 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录的要求及内容 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 科主任或具有副主任