20我国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017).docxVIP

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（ 2017 ） 2017-12-13 06:41 来源：未知 编辑： 点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信 王秀丽 严敏 冯泽国 李民 李 军 肖玮 张兰 陈绍辉 欧阳文 袁红斌 徐懋 郭向阳（共同负责 人） 梅伟（执笔人） 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。 该类患者常伴发多种并 存疾病和合并症， 麻醉及围术期管理不当， 术后并发症和死亡率显著 增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患 者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血 栓形成的预防、 麻醉和镇痛方案选择、 术中呼吸循环管理以及术后康 复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者 ，65 岁及以上老年人髋部骨折发 生率在女性和男性分别为 957.3/10 万和 414.4/10 万，髋部骨折中 年龄大于 70 岁的老年患者占 75% 。由于对骨质疏松和跌倒的有效预 防，自 1995 年到 2005 年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男 性分别下降了 24.5%和 19.2% 。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。 最常见的并存疾病 包括心血管疾病（35% ）、呼吸系统疾病（14% ）、脑血管疾病（13% ）、 糖尿病（ 9% ）、恶性肿瘤（ 8%）和肾脏疾病（ 3%）。约 70%患者为 ASA皿?W级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病， 7% 并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群 高 3 倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为 2.3%~13.9% ，术后 6 个月死亡率增至 12%~23% ，男性患者死亡率高于女性，约 3/4 老 年患者的死因与其并存疾病有关。 转归不良的主要相关因素依次为高 龄（ 90 岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。 老年髋部 骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高 6~15 倍。近年来由于临 床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋 势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难， 能完全恢复术前活动能 力的仅占 1/3 ，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活， 25% 患者 需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98% 老年髋部骨折需要采用外科治疗， 手术能改善患者的预后。 采用非手术治疗者 30d 住院死亡率是采用手术治疗者的 2 倍，因此 应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院 48h 内实施 手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、 改善术后自理能力。 与入院 48h 内手术相比， 48h 后手术者术后 30d 全因死亡率增加 41% ，一年全因死亡率增加 32% ；患者手术拖延时 间越长，住院死亡率越高； 而在 48h 内手术可降低术后死亡风险 （ OR=0.74 ， 95%CI 0.67-0.81 ）。此外，错过最佳手术时机也会导 致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。 需要尽量避免因 管理因素导致的手术延迟。对于老年髋部骨折， 目前英国指南推荐 36h 内手术，部分欧美国家推荐 24h 内手术。因此，基于国外资料 和我国国情， 建议应积极创造条件及早手术， 条件具备时强烈建议在 髋部骨折后 24~48h 内实施手术。 三、术前评估和准备 急诊室处理 急诊室接诊老年髋部骨折患者后，建议在 1h 内完成初级评估， 4h 内将其收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、 疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压 疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（ X 线、 CT 或 MRI 扫描）。 评估同时，详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉 溶解和消化道溃疡， 必要时应给予针对性处理。 建议积极开展对症治 疗，包括镇痛和容量治疗。 髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院 后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院 30min 内）开始镇痛治疗， 术前骨牵引对缓解疼痛效果有限， 尽早手术为最佳方案 。超声引导下 髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效， 容易掌握，建议在急诊室内早期开展。 约 40% 患 者 并 存 不 同 程 度 肾 功 能 损 害 （ 肾 小 球 滤 过 率 60ml min-1 3.73m-2 ）;未明确肾功能状态时，应慎用NSAIDs类 药物。注意控制阿片类药物剂量， 重视阿片类药物对呼吸和意识的影 响。由于老年患者心肺功能差， 肾脏代偿能力有限， 容量治疗须谨慎， 建议在严密监测下进行。低体温者要积极复温。 术前评估 术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见