急性心梗病例分析[共7页].docVIP

病例分析 患者,男, 60 岁,五小时前无明显诱因突然出现胸痛,程度剧烈,不能缓 解,伴大汗淋漓,乏力,来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认 输血史。 否认结核、 肝炎、伤寒等传染病。 否认高血压、 高血脂症、 糖尿病病史。 有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍,久居上 海。否认疫水疫地接触史,有吸烟史数十年, 200 支一年,否认饮酒史。家人均 健康,否认家族遗传病。 体格检查：T：36.8℃,P：74 次/分,R：45 次/分,BP：90/60mmHg。神志 清、体型偏胖,无贫血貌,皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无 充血,扁桃体不大。颈软,平卧位颈静脉充盈明显,气管居中,甲状腺不大。胸 廓无畸形,双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大,未见抬举样搏动,心率 74 次/分,律齐,各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软,无压痛,肝脾肋下未触及, 肝区扣痛（ -）,murphy’s征（-）,移动性浊音 (-),双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查： CK：190U/L,AST：30U/L,LDH：300U/L,WBC：11 × 10 9/L 。心电图：Ⅱ、Ⅲ、 avF 导联 ST 段弓背向上抬高, v2-6 胸前导联 ST 段 压低,V3R、V4R、V5RST 段抬高。 请问： 1. 列出医疗诊断？ 2. 怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？ 参考答案： 1．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料：患者,男, 60 岁,五小时前无明显诱因突然出现胸痛,程度剧烈, 不能缓解,伴大汗淋漓,乏力。有吸烟史数十年, 200支一年。 客观资料：T：36.8℃,P：74 次/分,R：45 次/分,BP：90/60mmHg。体型偏胖, 平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。 CK：190U/L,AST：30U/L, LDH：300U/L,WBC：11× 10 9/L 。心电图：Ⅱ、Ⅲ、 avF 导联 ST 段弓 背向上抬高,v2-6 胸前导联 ST 段压低,V3R、V4R、V5RST 段抬高。 日 护理诊断/ 预期目标 护理措施 护理评价 日 期 / 期 护理问题 签名 疼痛 与急 病人主诉疼 病人主 诉 1. 绝对卧床休息 12 小时,环境安静,减少探视, 性 心 肌 缺 痛程度减轻 保证睡眠。 疼痛减 轻 血、损伤、 或消失。 或消失。 2. 按医嘱处理：应用吗啡或哌替啶；配合溶栓药 坏死有关 物治疗；给予吸氧等。 3. 饮食护理：如第一日进流质饮食, 随后半流质, 2～3 天后改为软食。 宜进低盐、 低脂、低胆固醇、 易消化的食物,戒烟酒、浓茶及咖啡。 4. 送入冠心病监护病房 （CCU）,严密监测心电图、 生命体征、神志、出入液量、末梢循环等情况, 有条件作血流动力学监测。并备齐一切抢救用 品。 5. 了解病人和家属的心理状况, 有针对性地做好 心理护理。 活动无耐力 病人能参与 病人能 描 1. 评估进行康复治疗的适应症。 与氧的供需 所要求的身 述限制 最 2. 解释合理活动的意义。 失调有关 体活动,主 大活动 量 3. 指导病人进行康复训练,急性期卧床休息 12 诉进行活动 的指标 , 小时,若无并发症,24 小时内应鼓励病人床上活 时舒适感逐 能遵循 活 动肢体,第 3 日可床边活动,第 4 天起逐步增加 步增加。 活动。如活动时出现血压异常、胸痛、眩晕应停 动计划 , 止活动。 主诉活 动 耐力逐 步 增加。 生活自理能 卧床期间病 生活需 要 1. 加强生活护理和基础护理。 力缺陷 与 人生活得到 得 到 满 2. 将呼叫器置于病人伸手可及之处, 以便于病人 疼痛不适及 全面、及时 随时与医护人员联系。 足,病 人 需要卧床休 的满足,病 表 示 满 3. 经常巡视病房,及时解决病人生活需要。 息有关 人 表 示 满 意。 意。 恐惧 与剧 病人能确认 主诉恐 惧 1. 当病人胸痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴 烈疼痛产生 恐 惧 的 来 在病人身旁, 要用亲切的态度和语言回答病人提 感减轻 , 濒死感、处 源,主诉恐 出的问题。 解释不良情绪会增加心脏负荷和心急 面 部 表 于监护病房 惧感消失。 耗氧量,不利于病情的控制。 情、眼 神 的陌生环境 显示出 镇 2. 保持环境安静,防止不良刺激。 有关 静 和 放 3. 向病人介绍病房环境、监护仪的作用等。 4. 积极采取止痛措施,有效缓解疼痛。 松,能 安 5. 医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进 静休息 和 行工作,不要在病人面前讨论其病情。 配 合 抢 救。 有便秘的危 病人能描述 未发生 便 1. 评估病人排便情况。 险 与进食 预防便秘的 秘。 2. 心理疏导。 少、活动少、 措施,不发 3. 指导病人采