住院病历质量考核统一标准.docVIP

住院病历质量考评标准 姓名： 住院号： 科室： 经治医师： 项目 基础要求 缺点内容 扣分标准 扣分 一、病案首页 正确填写首页各项，不能空项。 *1.首页医疗信息未填写 乙级 2.缺科主任或副主任以上人员署名 3 3.缺主治医师署名 2 4.缺住院医师署名 2 5.门（急）诊诊疗未填写 1 6.门（急）诊诊疗填写有缺点 0.5 7.出院诊疗未填写或有自创诊疗 2 8.出院关键诊疗填写错误 3 9.入院病情栏未填写或填写有缺点 0.5/项 10.手术操作名称栏未填写 2 11.手术操作名称填写有缺点 0.5/项 12.有病理汇报，病理诊疗未填写 1 13.病理诊疗填写有缺点 0.5 14.药品过敏栏空白或填写有错误 2 15.除单列项目外有空项或填写错误 2/项 二、入院统计 1.要求入院24h内完成由住院医师完成入院统计。 2.通常项目填写齐全。 3.主诉表现症状（体征）+连续时间，能导出第一诊疗。 4.现病史必需和主诉相关、相符；能反应此次疾病起始、演变。诊疗过程要求关键突出，层次分明，概念明确，利用术语正确。有判别诊疗资料。 5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 6.体格检验项目齐全，要求全方面、系统地进行统计。 7.有专科或关键检验。 *1.缺入院统计 丙级