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压疮的预防护理本 压疮的预防 一 案例 患者张莫，男，89 岁，身高 177cm，体重 60kg “高血压”15 年; “糖尿病” 10 年；“脑 萎缩”3 年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。 二 护理问题 （1） 该患者是否有发生压疮的危险？若有，应采取什么措施预防？ （2 ） 如何提高该患者对治疗的依从性？ （3 ） 如何对该患者家属进行健康教育，获得配合，并支持患者？ 三 相关证据 压疮又称压力性溃疡，褥疮。是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续 缺血、缺氧、营养不良而至的软组织溃烂和坏死。压疮的发生很普遍，但大部分发生在老 年、昏迷、截瘫患者。 压疮是临床常见的护理并发症,美国每年有近 100 万病人发生压疮,治疗费用达到 16 亿 美金。美国近 10 年的调查显示压疮的患病率在综合性医院为 10%-18%；在长期护理机构 为 2.3%-28%,家庭护理中为 9%-29% 。一旦发生压疮不但给病人带来痛苦,增加社会、家庭 经济负担,同时给治疗和护理带来极大的困难。 在过去的 30 年里,压疮防治理念发生了巨大 的变化。治疗不再是热灯烘烤,PVP 消毒,干燥伤口愈合理念已经不是临床处理压疮的标准, 取而代之的是湿润伤口愈合理念。然而先进的压疮防治护理始终未渗透到床边和社区医疗 卫生服务中。谢小燕等人通过调查发现护士的压疮防治相关知识相当缺乏,及格率仅为 11.7%。社区公共卫生服务是我国医疗改革的重点,绝大多数慢性病在社区诊治成为趋势,要 求医护提高技能,深入家庭开展卫生服务工作。郑碧霞指出社区老年慢性病人由于缺少有效 的护理和专业性指导,导致院外压疮发生率较高。说明当前社区护理人员急需在压疮防治方 面开展更为有效的工作。了解社区护士以及医院护士压疮防治观念、知识水平,临床实践状 况,社区压疮病人治疗现况,以及提高社区护士压疮防治知识和技能的可行途径和方法,是实 施预防压疮的有效方法。 （一）病因和病理 1．局部组织长期受压 压疮发生的主要外源性因素是直接作用于组织表面的压力，伴有摩擦力和剪切力时则 形成“三力合说”，组织受损范围和程度将会加大、加重。 压力分布：压力指垂直作用于单位皮肤表面的力。因为骨隆突处体表皮肤封闭而皮下脂 肪垫及肌肉垫很少，身体的重量集中在很少的支持面上，受压的软组织上产生高度的应力集 中，因而时间越长，受压部位的血液流变学改变越剧烈，组织极容易坏死。 压力-时间关闭：在检查受压部位时必须考虑到持续时间与强度两方面的关系。长期维 持低压力比短期内高压力更易损伤皮肤组织，因此要重视长期卧床者局部所受的低压力压迫。 剪切力：当抬高床头时，病人骨架向下移动，而骶骨皮肤与原位停留的床上物相贴，摩 擦、牵引，深部筋膜与骨骼向下滑动，而浅筋膜与真皮附着，这就产生了牵张而致禁摩下及 肌肉内穿出供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，结果大大损害了皮肤下的血供，形成剪切行 溃疡。在临床可见的压疮特征：口小底大和形成潜行的伤口大多与剪切力有关，所以，剪切 力造成的严重伤害早期不易被发现。对于瘫痪特别是截瘫、痴呆、体质虚弱等患者需要特别 注意检查尾骶部，左右股骨大转子区因为剪切力造成严重的剪切伤通常发生于此部位。 摩擦力：摩擦为表皮相互交叉运动时两种相反方向力的作用。摩擦可引起皮肤的表皮层 脱落，外层的角质脱落使皮肤更易于受到压迫而坏死。如果皮肤与床单潮湿，或使用粉剂吸 湿形成粗大的颗粒，则摩擦系数加大，会增加皮肤与床面之间的摩擦力。保持半卧位时摩擦 力与剪切力结合更易促进骶部溃烂。 建议：除非病情特殊不允许或有医生的遗嘱，否则床头抬高的高度应限制在 30°以内，时 间不超过 30 分钟。 第 1 页第 1 页 压疮的预防护理本 肌体组织的压力承受性：不同的组织对压力有不同的敏感性，肌肉组织最敏感，最易受 压，而皮肤受压较耐久。有报道：外部压力作用皮肤，2H 后下面的肌肉会产生缺血改变， 作用 6H 肌肉完全变性。长期卧床患者产生压疮的实质是因压力导致肌肉缺血坏死的结果。 2. 营养不良 国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合的因素。 血清白蛋白35g/L 者，发生压疮的可能性是对照组的 5 倍。贫血也是压疮的主要危险