心境障碍的查房.pdfVIP

心境障碍的查房 护理疑难病例讨论记录 时间： 2015-02-11 地点：医生办公室 主持人:陈红 主讲人：刘瑜 参加人员：韩莹 秦红叶 陆丹 宁洁 张丹 彭丹 方萍 牟茜 黄伟君 石丹丹 张婷 一、病例介绍 (一)基本信息 床号：31 床 姓名：陈路 性别：男 年龄：23 岁 住院号：106356 民族：汉族 婚否：未婚 职业：自由职业者 入院时间：2014.12.30 （二）简要病情 患者于 5 年前开始无明显诱因出现心情差,整日郁郁寡欢,不愿与外人交流, 注意力下降,记忆力下降明显,反复思考不必要的问题,不能自制,觉得自己有病, 在多家医院予以帕罗西丁、舍曲林、阿立哌唑等药物治疗，未能坚持使用，患者 情绪改善不明显。为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以 “心境障碍”收住 院。 护理体检 T：36.5 ℃ P：80 次/分 R ：20 次/分 BP：112/72mmHg 患者意识清楚，年貌相符，对答切题，定向力完整，无明显幻觉及妄想，记忆力 注意力下降明显情感反应尚适切，情绪低落，兴趣减退，反应略迟钝，自知力全。 （三）诊断 中医诊断：郁病 肝郁脾虚证 西医诊断：心境障碍 （四）治疗原则 1. 静脉滴注改善微循环药物治疗。 2. 予以口服抗抑郁、抗精神病药物（奥氮平，帕罗西丁，丙戊酸钠）。 3. 中药给予以滋阴清热，宁心安神治疗，予以物理脑电支持治疗。 （五）护理措施 1.病室环境管理 保持病室环境安静清洁，通风透气，避免繁乱喧闹的环境。 2.病情观察 第 1 页第 1 页 心境障碍的查房 观察患者情绪变化，加强沟通，尽早发现自杀先兆。适时帮助其分析认识疾病 相关症状，帮助和鼓励其树立正向性人生观。因抑郁发作有昼重夜轻的特点，所 以要对早醒的病人严密监护防其自杀。帮助患者养成良好的生活习惯，指导其适 量活动，不可长时间卧床。 3 .给药护理 （1）中药汤剂宜温服，观察服药后的效果和反应。 （2）遵医嘱服药，药物看服到口，防止吐药和藏药行为，避免意外事故发生。 4 .饮食指导 注意清淡易消化，保证营养供给，少食肥甘厚味，忌辛辣刺激食物。 5.情志护理 建立良好的护患关系，关心患者，鼓励患者诉说自己感受的痛苦和想法， 针对相关因素加强心理疏导，教会患者放松技巧和心理应对方法。 6.健康指导 （1）注意生活起居，劳逸结合， 保证充足的睡眠。 （2 ）正确对待各种事物，避免忧思忧虑，保持愉悦心情。 （3 ）正确认识疾病，减少不良因素刺激，早期发现，早期治疗。 （4 ）中医特色技术指导：耳穴埋豆：选心、肝、神门等穴位，埋压王不留行籽， 每日自行按压数次，使局部有酸胀感，3－5 日换籽。 二、讨论 护士长提问：心境障碍的中医辨证分型有哪些？ 护士（张丹）：1）痰火扰心型 2）痰湿内阻型 3）气滞血瘀型 4）阴虚火旺型 5）阳虚亏损型 护士长提问：患者躁狂发作时先兆症状有哪些,护士该如何应急预案？ 护士（彭丹）：情绪高涨、易激惹、思维加速、语言动作增多。 1) 发现患者发生躁狂时，及时疏散无关人员，避免伤及无辜，及时报告医生、 上级主管部门及相关职能部门。 2) 将患者与他人隔离，使之安静，设法与危险物品分隔开，并加强危险品保管， 保证进食量，注意水、电解质平衡。 3) 密切观察病情变化及时发现意外事件发生前的一些先兆表现，加强防护。 4) 遵医嘱肌注或静脉注射氯丙嗪 100mg。 第 2 页第 2 页 心境障碍的查房 5）对患者进行保护性的约束，随时观察约束带情况，患者约束处皮肤是否完好， 松紧度，做好患者的生活护理，保持床单位整洁。 6）对有一定理解能力的患者，与之沟通，麻痹注意力，然后采取果断措施。 7）通知家属，向家属交代病情，对有逃跑和自杀倾向者，24 小时留陪。 8）做好记录，备好抢救仪器和物品