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第十一章 生命体征的评估及护理 ： Vital signs 生命体征 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称 。 教学目标 : 1 、 说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值； 2 、 解释 发热、稽留热、弛张热、间歇热、体 温过低、脉搏、血压、高血压、呼吸困难 。 2020/4/4 2 第一节 体温的评估及护理 一、体温的范围及生理变化 ( 一 ) 、 正常体温 ： 书上 159 页表 11 — 1 腋下 平均 36.5 ℃ ( 范围 36.0 — 37.0 ℃ ) 口腔 平均 37.0 ℃ ( 范围 36.0 — 37.2 ℃ ) 直肠 平均 37.5 ℃ ( 范围 36.5 — 37.7 ℃ ) ( 二 ) 、生理性变化 0.5 – 1 0 C 1 、年龄 2 、昼夜 3 、性别 4 、环境 5 、运动 6 、其他：情绪、环境温度、 儿童高于成人 , 老人偏低 清晨 2---6 时 最低，下午 2---8 时 最高 女性高于男性 0.3 0 C , 经前期、妊 娠早期体温升高 二、异常体温的评估及护理 ( 一 ) 、发热 fever （体温过高 hyperthermia) ： 是由于各种原因使 下丘脑的体温 调节中枢 的调定点上移，使产热 增加，散热减少，导致体温增高 超过正常范围。 二、异常体温的评估及护理 致热原 → 体调中枢调定点 上移 → 体温 ↑ ( 超出正常范围 ) 二、异常体温的评估及护理 1 、发热程度的划分 （书上 159 页表 11 — 2 ） ( 以口腔温度为标准 ) 低热 中度热 高热 超高热 37.3 --- 38 ℃ 38.1 --- 39 ℃ 39.1 --- 41 ℃ 41.0 ℃以上 2 、发热的过程： 分为 3 期 (1) 体温上升 期 患者表现：畏寒、寒战、无汗、皮肤苍白 产热 ＞ 散热 特 点 方式 骤升 渐升 (2) 高热持续期 患者表现：脸面潮红、皮肤灼热、口唇干燥等 特点 产热 ＝＝＝＝＝ 散热 ( 较高水平上趋于平衡 ) (3) 退热期 患者表现：大量出汗、皮 肤温度降低 特点： 散热 ↑ 产热 趋于正常 方式： 骤退 渐退 3 、热型 书上 160 页第 4 点 ） (1) 稽留热 体温持续在 39.0---40.0 ℃ 左右 , 达数日或数周 , 24 小 时波动范围 不超过 1.0 ℃ 常见于 ：伤寒、大叶性 肺炎 (2) 弛张热 体温在 39.0 ℃ 以上 , 但 波动幅度大 , 24 小时体 温差在 1.0 ℃以上，最 低仍高于正常水平。 (2) 弛张热 常见于 ： 败血症、化脓性疾病 烧伤败血症 ? 3 、间歇热 体温骤然升至 39.0℃ 以上，持续数小时数日，然后下至正 常，经过一个间歇，又骤然升高，如此反复发作。 常见于： 疟疾 2020/4/4 13 (4) 不规则热 体温在 24 小时内变化不规则 , 持续时间不定。 常见于 流行性感冒、肿瘤性发热 4. 体温过低 定义 ： 体温在 35.0 ℃以下 ，又称体温不升。常见 于：早产儿、休克、全身衰竭的危重病人 。 患者表现：躁动、嗜睡、心跳呼吸 减慢、血压下降、皮肤苍白、四肢 厥冷，甚至昏迷。 5 、护理（书上 160 页最下面） 1 、体温过高的护理 A : 密切观察病情变化 ：定时测量体温， 4 次每天， 高热 患者 Q4h 测量体温 。 B : 降温： 发热超过 39 ℃，冰袋冷敷头部；体温超 39.5 ℃， 乙醇、温水擦浴 或做大动脉冷敷，防止 高热惊厥；药物降温应遵从医嘱。 30min 后再次 测量 。 2020/4/4 15 5 、护理（书上 160 页最下面） 1 、体温过高的护理 C : 饮食调节： 鼓励患者多饮水 D : 保持清洁和舒适 E : 安全的护理 F : 心理护理 G : 健康教育 2020/4/4 16 2 、体温过低的护理 (1) 密切观察 , 做好抢救准备 (2) 设法提高室温 24.0 -- 26.0 ℃ 为宜 (3) 采取相应保暖措施 六、体温的测量 种类： 水银体温计：腋表、口表、肛表 水 银 体 温 计 电子体温计 红外线体温计 2020/4/4 19 可弃式体温计 2020/4/4 20 七、测量体温的方法 1. 操作前的准备 ? 评估 患者并解释 ? 计划 ： 患者的准备 1 、体位、情绪 2 、运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息 30min 后再测量 ? 护士准备 ? 用物准备： 水银柱甩至 35 ℃以下 2020/4/4 21 2 、操作步骤 口腔测温法 要点： 部位：舌系 带两侧的 舌 下热窝 时间 2020/4/4 ： 3min 22