血透室医院感染考核标准.docVIP

血 透 室 医 院 感 染 质 量 考 核 标 准 检查日期： 年 月 日 检查人： 项目 考核标准及内容 科室建设 1. 有上级卫生行政部门核准 2. 透析室仪器设备装置能满足需求 . 每个透析单元配有插座组、反渗水供 及管理 给接口和刻透析液排水接口、 有供氧装置及负压装置， 配备职业防护物品。 有急救设备： 心脏除颤器、 简易呼吸器、抢救车等，性能完好备用。 3. 布局合理，有相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离 透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功 能区域 3. 科室院内感染小组每季度召开会议一次，有院感管理活动记录。 4. 定期组织学习医院感染 防控知识并有记录。 5. 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求，有培训经历证书齐全。各岗位 职责明确并知晓。 6. 科室有日常质量控制记录 质量与安 1. 科室有质控小组，质量管理小组定期活动，每季至少一次，能履职， 2、制度、职责、规范、流程 全管理 资料齐全。 3. 科室质控记录内容完整，可对比，有改进。 4. 有运行数据收集的流程。 5. 有质量管理 方面基础数据： （ 1）血透机台数 / 专职医师 / 护士。（ 2）年度血透总例数、年度血透治疗总例次（ 4） 年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。（ 5）年度血透中严重并发症发生例次。 （ 6）年度血透患者乙肝、 丙肝病毒转阳病例数。 （ 7）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 8）年度血管通路类别： 动静脉内瘘、 中心静脉血透导管、 动静脉直接穿刺、 其他血管通路例次。 （ 9）年度血压控制例数。 （ 10）年度平均每名患者透析时间例数。 （ 11）年度患者主观舒适度评价。 质量管理 1. 有感染管理相关制度、传染病患者隔离制度、工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程，并落实， 制度与应 相关人员知晓并履职 2. 对血透室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提 急处理预 出控制措施。 案、感染 1 血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2. 透析病历书写规范 , 登记资料完善，包 质量控制 括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。有培训教育。 3. 对初次透析患者进行乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查， 每半年复查一次。 阴性病人在隔离区专机治疗 4. 科内有质控记录， 整改措施落实有效。 1. 有设备的操作规范与维护制度，操作规范，使用者经过培训有记录 2. 建立透析设备档案，日常使 用及维护记录完整，设备运行正常 3. 水处理设备消毒和冲洗有记录4. 有监督检查质控记录 1. 有紧急意外情况的处理预案和常见并发症紧急处理流程，并培训，人员知晓。 2. 应急预案及处理流 程有演练（记录） ，并有讨论与评价记录 3. 意外情况及并发症有登记、不良事件及时上报登记，定期 总结分析，有改进措施  分值 考评方法 考核标准 扣分原因 12 分 查资料、 查核准看小组活动记 现场查看 录，未开会不得分， 一项不全扣 1 分，设 备性能完好，一项不 符合扣 2 分。科室无 质控无分析扣 5 分 15 分 查资料、 无质控小组扣 2 分、 现场查看 小组每季度无活动扣 3 分，科室无质控扣 5 分，无相关数据记录 少一项扣 1 分 5 分 现场抽查不知晓 1 人 扣 1 分科室有质控记 现场 录。无质控扣 3 分 8 分 查看 查病例、 培训记录， 1 项缺陷扣 1 分。质控 记录及时完整，未执 行扣 2分 1 台设备未建档扣 4 分 分。使用维修无记录 扣 1 分 预案流程缺 1 项扣 1 分， 6 分 无演练、意外情况无记 录或上报扣 2 分。 监测 1. 建立透析液和透析用水质量检测制度，相关指标符合要求。 2. 定期对透析用水的硬度、残余氯及导 18 分 现 场 查 1 项不符合要求扣 1 分， 电率进行监测 3. 定期对透析用水、透析液进行内毒素、化学污染物监测 4. 定期对治疗室、配液间、 看 或 提 无监测一项扣 1 分，资 透析间空气进行监测 5. 每季度对使用中的紫外线灯管强度进行监测 7. 所有的检测合格有记录，不合 问 料未保存或无分析扣2 格有原因分析并复查资料保存 8. 病例监测及时，控制措施有效 9. 质控按时有记录 分 透析器材 1. 透析器材、透析粉符合国家标准，资质齐全，存放方式合理，干库湿库分开。提取使用有记录。 2. 6 分 现场 1 项不符合口 1.5 分， 透析液配置符合操作流程，有记录 3. 各种器材无过期、破损 4. 质量控制按时进行有记录 查看 扣完为止。 医疗废物 1. 正确分类和处理医疗废物