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普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单（一） 姓名陶紫嫣性别女年龄4岁床位号2019病历号民族汉国藉中国地址德清县武康镇开发区林溪街 778号入科时间入院诊断急性支气管肺炎 医疗费用支付方式：—医保□自费联系人： 姓名 与患者关系一 联系电话 患者类型：□普通 □产科 儿科 入院方式 入院介绍 生命体征 步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 _卫生处置：□沐浴□更衣□剃须 剪指甲□不处理 资料来源：□病人 家属口 其他 住院须知 对症宣教 饮食 环境设施 二任护士 责任医生 护士长□其他 T□口 □耳□腋 36.3 °C P 106 次/ 分 HR 106 次/ 分 R 30 次/ 分 BP 114/74 mmHg SPO 2 95 % 体重 16 Kg 身高 未测 cm 简要病情 患儿，女 呕吐，尿: 3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心 量中，肢端温。 心理社会精神评估：平静/合作是□否婚姻否 文化水平幼儿园宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 部分认识□不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 是□部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 平稳 住院顾虑： 无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他 ）近期个人重大事件： 无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他