脚手架检查验收表[共43页].doc

脚手架检查验收记录表 工程名称 施工单位 验收日期 2007年 月 日 施工区域 高度 / 层 安全员 检查项目 序 号 检 查 内 容 检查 结果 1 脚手架材料外观检查,必要时由搭设单位提供材料出厂合格证 2 脚手架搭设人员操作资质 3 脚手架搭设施工方案及审查批复 4 脚手架立杆处地基承载情况、平整度 5 脚手架立杆地基周围的排水措施 6 脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置 7 脚手架立杆、横杆间距及接头位置 8 脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置 9 脚手板的铺设和绑扎 10 脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置 11 脚手架上人楼梯的防滑设施 12 钢扣件与杆件的联接和紧固 13 脚手架外围安全隔离网的设置 14 脚手架的标识设置 检查意见： 施工单位代表： 甲方代表： 监理公司代表： （签名） （签名） （签名） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：检查结果栏中,合格顶打“√” ,不合格顶打“× ” 。 1 施工前 HSE 准备工作检查确认表 编号： 工 程 名 称 施工内容 承包商 检查时间 序 号 检查内容 检查结果 检查 人 备注 1 HSE 教育培训记录 2 “安全承诺 ”签订记录 3 安全契约书 4 风险分析和防范措施 5 安全防护措施的准备和落实 6 作业用机具、设备的性能和符合性 7 个人防护用品的配备和符合性 8 特殊岗位职员身体健康检查记录 9 现场救护、应急设施和人员 10 特殊作业人员的资质证件 11 作业许可证的办理 12 作业环境 13 作业过程中 HSE 监督人员落实情况 检查结论：□ 检查合格,同意施工 □ 检查不合格,整改后重新检查 □ 同意施工,但以下问题须尽快完善 EPC代表 监理公司代表 施工单位代表 2 动土作业申请批表 申请日期： 编号： 项 目 名 称 承包 商 动 土 部 位 开挖长度或面积 计划开始时间 内容： 批准： 经办： 审批栏 检查内容： 检查结果 合格 不合格 1.施 工方案已经过审查 2.动 土证已办理 3.开 挖区域地面障碍物已清理 4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识 5.开 挖轴线已经过复测 6.作业人员已经过安全教育并有教育记录 7.开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录 8.安 全防护措施及防护设施已到位 支撑 爬梯 跳板 护栏) 会签： 监理公司： EPC 或施工单位： 年 月 日 年 月 日 注：检查结果栏中,合格项打“√” ,不合格项打“× ” 。 3 动土作业安全检查记录表 日期： 编号： 项目名称 承包商 动土部位 开挖长度或面积 动土作业开始时间 检查内容 检查结果 1 动土作业时的天气情况 晴 阴 雨 2 动土作业时的地面堆截情况 3 动土作业前安全班会和记录 4 动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵） 5 沟槽内安全出入爬梯的数量和固定 6 放坡或支撑 7 过沟跳板的数量和固定 8 坑、槽壁的稳定情况 9 基坑内的排水情况 10 坑 槽口的围护情况 11 机械开挖作业过程中的安全监护 12 检查过程中不合格项的整改情况 13 14 15 16 17 18 审核人： 检查人： 注：检查结果栏中,合格项打“√” ,不合格项打“× ” 。 4 狭窄空间动土作业申请、审批表 申请日期： 编号： 项 目 名 称 承包 商 动 土 部 位 开挖长度或面积 计划开始时间 内容： 批准： 经办： 审批栏 检查结果 检查内容： 合格 不合格 1 防护措施方案已经过审查 2 动土证已办理 3 开挖区域地面障碍物已清理 4 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识 5 开挖轴线已经过复测 6 作业人员已经过安全教育并有教育记录 7 抽水机械已经过安全检查并有检查记录 8 安全防护措施及防护设施已到位 (支撑 爬梯 护栏 ) 会签： 监理公司负责人： EPC、施工单位： 年 月 日 年 月 日 注：检查结果栏中,合格项打“√” ,不合格项打“× ” 。 5 HSE 会记录 编号： 会议时间 会议地点 主持人 1． 会议主题 2． 3． 参 加 会 议 的 单 位 和 名 单 单位名称 人 员 名 单 联系电话 摘要： 记录人： 6 参观人员通行申请表 外来人员单位： 参观理由： 参观区域： 带车情况： 参观日期： 上午 时 分 至 时 分 年 月 日 下午 时 分 至 时 分 参观者姓名 性别 年龄 身份证号码 相关部门负责人 : HSE 管理部： 身份证留存： 张 换取通行证： 张 7 车辆临时通行申请表 姓名： 驾驶证号： 车型牌号： 进场时间： 月 日 上午 点 分 身份证号码： 下午 点 分 离场时间： 月 日 上午 点 分 供货单位： 下午 点 分 货物名称： 送货单编号： 是否随车携带下列物品