门诊电子病历书写基本规范精析.pptVIP

门诊病历书写规范 2015年3月6目 依据2010年卫生部《病历书写基本规范》 病历的功能 1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研与教育的基础资料 3.真实反映医院的服务质量和医疗质量 °4,法律的可靠证据 十八项核心制度 首诊医师负责制度 病历书写与管理制度 三级医师查房制度 值班与交接班制度 疑难病例讨论制度 分级护理制度 会诊制度 新技术和新项目准入制度 急危重惠者抢救制度危急值报告制度 手术分级分类管理制度抗菌药物分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 死亡病例讨论制度 临床用血审核制度 查对制度 信息安全管理制度 病历书写基本规范基本要求 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写 旧:药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不 能用代替性符号或缩 种药名不能中英文 写),没有中文名称的可以使用规范的英文名称 书写;度量衡单位一用中华人民共和国法定计量 单位,如m(米)、cm(厘米)、mmn(毫 (升)、m(毫升 q(千克)、g (克)、mg(毫克)、ug(微克)。 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹 清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 病历书写基本规范基本要求 书写过程中出现错字时,应当用双线划在 错字上(不得划x),保留原记录清晰可 辩,并注明修改时间,修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。 病历书写基本规范基本要求 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历,应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用24小时制记录,各项记录必须有完整日期, 按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写 时间,如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-2915:30 病历书写基木规范基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因 病无法签字时,应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字,没有近亲属的由其关系人签字)签字 为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责 人签字。 病历书写基本规范 门(急)诊病历书写内容及要求 门(急)诊病历内容包括门(急) 诊病历首页(门(急)诊手册封面 病历记录、化验单(检验报告)、医学 影像检查资料等。 门(急)诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状 况、职业、工作单位(或地址)、药物 过敏史、联系电话等项目 病历书写基本规范 °门(急)诊病历书写内容及要求 门(急)诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。记录要求简 明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清 楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度 发现法定传染病除在病历上注明外,必 须按规定报告,药物过敏史必须填写在 病历封面 病历书写基本规范 门(急)诊病历书写内容及要求 四急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要 并注明患者去向。抢救危重患者时,应 当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录 书写内容及要求按照住院病历抢救记录 书写内容及要求执行。