急性胃肠炎新建-病历模版.docxVIP

蓝田县张家坪卫生院 住 院  病  历 姓名： XXX 性别：男 职业：农民 工作单位及地址： 入院日期： 2011.5.26  年龄  36 岁  合疗证号 住院号： 婚姻状况：已婚 籍贯：陕西、蓝田 户口地址：蓝田县九间房乡油房坪 1 组 永久通讯处： 蓝田县九间房乡 油房坪 1 组 病史叙述者：本人，可靠 呕吐、腹泻  2 天，加重伴发热  1 天。 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐  3 次，非喷射性，呕吐物为为 内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛， 程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日 3—5 次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液 1 天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温 38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。 既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无 食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有 1儿1女，配偶 及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。 体格检查： 体温 38.6℃，脉搏 80/min，呼吸 17/min。血压 120∕80mmHg。 发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩 膜及全身皮肤未见黄染及出血点， 浅表淋巴无肿大。 头颅端正无异常。 眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。 两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及 细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第 5 肋间右侧 0.5 ㎝处，波动范围约 1.5cm，心率 90 次/min ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击 痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头 蓝田县张家坪卫生院 病 程 记 录 姓名： 合疗证号： 科别 内 病床： 住院号 肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基 征阴性。 辅助检查： 血常规： WBC 4.2×109／ L L1.5×109／ L M 0.4 ×109／L HB 122g／L 初步诊断： 急性胃肠炎 郭凤群 蓝田县张家坪卫生院 病 程 记  录 姓名：  合疗证号：科别  内 病床： 病程记录（一）  住院号 2011.5.26 患者李均强，男， 36 岁，农民，已婚。以“呕吐、腹泻 2 天，加重伴发热 1 天。”之主诉入院，入院前 2 天进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐 3 次，非 喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日 3—5 次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液 1 天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。 门诊测体温 38.6℃，以急性胃肠炎收住。体格检查： 体温 38.6℃，脉搏 80/min，呼吸 17/min。血压 120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜 及全身皮肤未见黄染及出血点， 浅表淋巴无肿大。 头颅端正无异常。 眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊 气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及细震 颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第 5 肋间右侧 0.5 ㎝处，波动范围约 1.5cm，心率 90 次 /min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝 肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。 肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。 全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢 无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头 肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基 征阴性。辅助检查：血常规： WBC 4.2×109／L L1.5