医院感染病例登记表新版.pdfVIP

医院感染病例登记表 科室 床号 姓名 住院号 性别 男 女 年龄 岁 月 日 感染病人编号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 住院日数 日 住院费用 元 诊断1、 2、 3、 预后 治愈 好转 无变化 恶化 死亡 感染日期 年 月 日 感染部位 医院感染与原发病预后的关系： 无影响 加重病情 促进死亡 直接死因 危险因素 泌尿道插管 是 否 手术日期 年 月 日 动静脉插管 是 否 手术名称 使用呼吸机 是 否 手术持续时间 分钟 免疫抑制剂、激素 是 否 切口类型 I II III 放射、化学药物治疗 是 否 手术医生 麻醉类型 全麻 非全麻 ASA评分 I II III IV ICU 是 否 ICU科别 综合 专科 病原学检查 是 否 送检日期 年 月 日 标本名称 检查方法 镜检 培养 血清学 药敏试验 是 否 病原体 敏感药物 耐药药物 敏感药物 耐药药物 抗菌药物应用情况： 是 否 应用目的：治疗用药 （ ） 预防用药 ( ) 治疗＋预防（ ） 联用情况：一联 二联 三联 四联及以上 药物名称 剂量 给药方式 单日使用总剂量 调查者 登记日期 年 月 日 -可编辑修改- Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！ -可编辑修改-