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PAGE PAGE # PAGE PAGE # 脚手架检查验收记录表 工程名称 施工单位 验收日期 2007年 月 日 施工区域 高度/层 安全员 检査项目 序 号 检 查 容 检查 结果 1 脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证 2 脚手架搭设人员操作资质 3 脚手架搭设施工方案及审查批复 4 脚手架立杆处地基承载情况、平整度 5 脚手架立杆地基周围的排水措施 6 脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置 7 脚手架立杆、横杆间距及接头位宜 8 脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置 9 脚手板的铺设和绑扎 10 脚手架走逍和平台的防护栏杆和挡脚板的设置 11 脚手架上人楼梯的防滑设施 12 钢扣件与杆件的联接和紧固 13 脚手架外围安全隔离网的设宜 14 脚手架的标识设置 检至 里意见： 施工单位代表： （签名） 屮方代表： （签名） 监理公司代表： （签名） 年 月 日 -L n h 年 月 日 注：检查结果栏中，合格顶打 U 不合格顶打“X”。 编号： 编号： 9 9 编号： 编号： 9 9 施工前HSE准备工作检查确认表 工程名称 施工容 承包商 检查时间 序 号 检査容 检查结果 检查 人 备注 1 HSE教育培训记录 2 “安全承诺”签订记录 3 安全协议书 4 风险分析和防措施 5 安全防护措施的准备和落实 6 作业用机具、设备的性能和符合性 7 个人防护用品的配备和符合性 8 特殊岗位职员身体健康检查记录 9 现场救护、应急设施和人员 10 特殊作业人员的资质证件 11 作业许可证的办理 12 作业环境 13 作业过程中HSE监督人员落实情况 检查结论：口检查合格，同意施工 □检查不合格，整改后重新检查 □同意施工，但以下问题须尽快完善 监理公司代表 EPC代表 施工单位代表 申请日期： 编号： 申请日期： 编号： PAGE PAGE # 日期： 编号： 日期： 编号： PAGE PAGE # 动土作业申请批表 项目需称 承包商 动土部位 开挖长度或而积 计划开始时间 容： 批准： 经办： 审批栏 检査容： 检查结果 合格 不合格 1.施工方案已经过审查 2.动土证已办理 3.开挖区域地而障碍物已淸理 4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地而上作好标识 5.开挖轴线已经过复测 6.作业人员已经过安全教冇并有教冇记录 7.开挖机械及抽水机械已经过安全检査并有检查记录 8 ?安全防护描施及防护设施已到位（\支撑\爬梯\跳板\护栏） 会签： 监理公司： EPC或施工单位： 年 月曰 年 月 日 注：检査结果栏中，合格项打 U 不合格项打“X”。 动土作业安全检查记录表 项目名称 承包商 动土部位 开挖长度或面积 动土作业开始时间 检查容 检查结果 1 动上作业时的天气情况 晴 阴 雨 2 动上作业时的地而堆截情况 3 动上作业前安全班会和记录 4 动土作业前施工机具安全检査和记录（挖掘机、抽水泵） 5 沟槽安全出入爬梯的数量和固定 6 放坡或支撑 7 过沟跳板的数量和固定 8 坑、槽壁的稳能情况 9 基坑的排水情况 10坑\槽口的围护情况 11机械开挖作业过程中的安全监护 12检査过程中不合格项的整改情况 13 14 15 16 17 18 审核人： 检査人： 注：检査结果栏中，合格项打 u 不合格项打 狭窄空间动土作业申请、审批表 项目名称 承包商 动土部位 开挖长度或而枳 讣划开始时间 容： 批准： 经办： 审批栏 检査容： 检査结果 合格 不合格 1 防护措施方案已经过审查 2 动土证已办理 3 开挖区域地面障碍物已淸理 4 开挖区域地下障碍物己经过确认并已在地而上作好标识 5 开挖轴线已经过复测 6 作业人员已经过安全教育并有教育记录 7 抽水机械已经过安全检查并有检查记录 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 8 安全防护措施及防护设施已到位（支扌邈爬梯\护栏） 会签： 监理公司负责人： EPC、施工单位： 年 月曰 年 月 日 注：检查结果栏中，合格项打“厂，不合格项打“X”。 HSE会记录 编号: 会议时间 会议地点 主持人 会议主题 1. 2. 3? 参力口会议的单位和名单 单位名称 人员名单 联系 摘要: 记录人: 参观人员通行申请表 外来人员单位： 参观理由： 参观区域： 带车情况： 参观日期： 年 月 日 上午 时 分至 时 分 下午 时 分至 时 分 参观者 性别 年龄 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 随车人员记录： : 性别： 年龄： ： 相关部门负责人： HSE管理部： 临时车辆通行证：发，交还 材料外运通行申请表 承包商： 货车牌号： 车型： 颜色