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护理疑难病例讨论 时间 2018-09-27 地点 一病区护士站 主 陈玉荣 持 人 患者 陆金发 性别 男 年 68 岁 姓名 龄 住院号 入院诊断 1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部 感染 3.胸腔积液 病例 √疑难 危重重大手术前后 死亡（在相应选项前划√） 类型 参加讨论范围： 多学科（护理专家） 无 病区内讨论 记录人 顾丽娜 参加人员：张顺洁 周萍 张益玲 沈守珠 顾丽娜 葛夏 孟一帆 陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例 讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题 是： 1.PICC 置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：108 姓名：陆金发 性别：男 住院号 年龄：68 岁 主 诉:直肠癌术后 4 年，伴纳差、乏力 1 月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4 月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病 史 1 月余，有麻醉药物过敏史 入院查体：体温 36.7℃ 脉搏 116 次/分 呼吸 20 次/分 血压 100/60mmHg 指脉氧：98% 神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约 8cm 的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC 导管，固定在位、畅通， 外露 4cm ，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿 1+，双下肢无水肿。左侧肢体 肌力 1 级，右侧肢体肌力 5 级 头颅 CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？ 治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘 露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。 Morse ：85 分 braden:13 分 DVT ：21 分 NRS:3 分 Glasgow ：14 分 09-17：查血示：血小板计数 39*10^9/L ，白细胞计数 12.60*10^9/L ，超敏C 反 应蛋白 190.0mg/L ；白蛋白 24.9g/l ，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温 38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者 Glasgow 评分 8 分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜 睡状态，双瞳等大等圆，直径约 2.0mm ，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率 90 次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。 病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。 讨论内容： 1.PICC 置管并发症的预防及处理 周萍主管护师：PICC 的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等， 每班做好交接班，查看导管的固定、外露导管的长度、局部皮肤情况、询问病 人的主诉、怀疑有静脉血栓要每班测量臂围，做好冲封管，每次使用前抽回血 查看导管的畅通情况，按规定时间定期维护，注意