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临床试验立项申请表
项目受理号:
项目名称
项目编号
NMPA批件
号/备案号
试验类别
药物
I期 口皿期 口!!!期
W期 □其他
药物注册分 类
医疗
器械
口无源 □有源 □接触人体
口非接触人体 □其他
医疗器械注 册分类
任务来源
申办者
名称：
联系人/联系电话：
CRO
名称：
联系人/联系电话：
研究团队
组长单位：
牵头PI:
本中心角色：口负责 □参加 □独立
参研单位数：
本中心PI/联系电话：
项目概况
研究范围： □国际 □国内
本中心承担例数：
研究计划时间： 至
研究目的：
主要研究者承诺：
已审阅临床试验相关资料，经本中心伦理委员会审核批准后同意在本专业进行临床试验， 并保证在临床试验实施过程中，严格执行 GCP及相关法律法规，充分保障受试者合法权 益，按要求完成临床试验任务。
签名： 日期： 年 月 日
机构办公室审查意见：
审阅临床试验相关资料，综合专业科室意见，同意进行该临床试验。
日期:签名:
日期:
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