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2021-01-04 发布于天津
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《临床试验立项申请表》.docx

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临床试验立项申请表项目受理号: 项目名称项目编号 NMPA批件号/备案号试验类别药物 I期口皿期口!!!期 W期 □其他药物注册分类医疗器械口无源 □有源 □接触人体口非接触人体 □其他医疗器械注册分类任务来源申办者名称：联系人/联系电话： CRO 名称：联系人/联系电话：研究团队组长单位：牵头PI: 本中心角色：口负责 □参加 □独立参研单位数：本中心PI/联系电话：项目概况研究范围： □国际 □国内本中心承担例数：研究计划时间：至研究目的：主要研究者承诺：已审阅临床试验相关资料，经本中心伦理委员会审核批准后同意在本专业进行临床试验，并保证在临床试验实施过程中，严格执行 GCP及相关法律法规，充分保障受试者合法权益，按要求完成临床试验任务。签名：日期：年月日机构办公室审查意见：审阅临床试验相关资料，综合专业科室意见，同意进行该临床试验。日期:签名: 日期: