《临床输血申请单》.docxVIP

XXX伤科医院 临床输血申请单 预定输血日期： 年 月 日 输血需求状态：口常态；口紧急；口大量；口特殊 预定输血成分（品名）及用量（ U/治疗量）： 按规定是否需报医务主管部门 /授权人批准：1.无需报批口 2.应报未报口 3.已报批准口 已报经批准时间： 年 月 日 时 分 姓名：性别：—年龄：—科别：病区：—床号：—住院病历号： 临床诊断： 。输血史：1.有口 2.无口。 生育史：孕 产 输血目的： 。 受血者户籍属地：口 1.本市 2. 外埠 受血者输血前检测下列项目： （应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因） 血型（ABO : Rh （D） ; 血红蛋白：g/L ; HbsAg ; 血小板计数： 。 ALT: U/L ; HbsAg:; Anti-HCV : ; Anti-HIV1/2 : ;梅毒： 。 注明：口 1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。 口 2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名： 上级（主治以上）医师审核签名： 申请时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。 采集血样执行人签名： 采集时间： 年 月 日 时 分 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交 院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名： 接交人签名： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 项）。 填写人签名： 填写时间： 年 月 日 时 分 （备注：本申请单由院输血科 （血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归 入病历之中） 血库备查标签：NO受血者姓名：住院病历号: 病区： 床号： I血库备查标签：NOI受血者姓名：住院病历号: I 病区： 床号：