《兽药生产许可证申请表》.docxVIP

〈〈兽药生产许可证》申请表 申 请单位（盖章）： 上海市***公司 申请日 期： 2017 年 11月11 中华人民共和国农业部制 填表说明 本表从网上下载或自制， A4纸打印或以黑色钢笔、签字 笔填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。 申请事项类别中，原址改扩建是指在原生产地址改建和扩 建生产车间；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间， 原生 产地址不再从事兽药生产活动；异地扩建是指在新的地址扩建兽 药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。 生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗生产线、非无 菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，与 GMP证书相同。申请2条或2条以上同一类别生产线的，还须 标明生产线的数量。 企业类型：指台资企业、外国独资企业、国内企业等。 本表1?9栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。 生产地址须详细到门牌号码， 确未分配门牌号码的，须提供由当 地公安机关出具确无门牌号码的证明。 申请企业有2个以上生产 地址的，须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围 其中第9栏，变更企业名称和地址名称的， 需提供变更后的企业 名称和地址名称英文翻译。 6.10栏由企业所在地省级兽医行政管理部门填写，并签字、 盖章。 7.本表签章复印件无效。 1.企业名称 上海巾***公司 2.申请事项类别 需要兽药GMP检查验收的事项 /新建企业首次申请兽药生产许可证 □复验换发兽药生产许可证 □原址改扩建换发兽药生产许可证 □异地扩建换发兽药生产许可证 □迁址重建换发兽药生产许可证 □其他： 不需要兽药GMP检查验收的事项 口变更企业名称 口变更法定代表人 口变更企业负责人 口变更其他事项：  3.企业注册地址 上海巾***区***路***号 4.生产范围 最终灭菌小容量注射剂、粉剂 5.生产地址 上海巾***区***路***号 6.法定代表人姓名 张三 住址 上海巾***区***路***号 电话 123456789 邮编 200001 7.企业负责人姓名 李四 邮编 200002 电话 123456 789 8.联系人姓名 王五 电话9 传真 123456 78 9.变更事项信息 变更前： 变更后： 10.省级兽医行政管 理部门审核意见 签名： 盖章 年 月 日  11.备注