ACC AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解读.doc

ACC AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解读 美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了2014?版非ST?段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南（2014?AHA/ACC?Guideline?for?the?Management?of?Patients?With?Non-ST-Elevation?Acute?Coronary?Syndromes:?A?Report?of?the?American?College?of?Cardiology/American?Heart?Association?Task?Force?on?Practice?Guidelines）。该指南是对2007?年ACC/AHA?不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订，新指南同时在线发表于《Journal?of?the?American?College?of?Cardiology》和《Circulation》杂志。和上一版指南相比，新版指南在内容上有较多更新，在理念、术语及处理策略都有新的内容，反映了近年来在NSTE-ACS领域的诸多进展，现就新版指南涉及的相关内容做一简述。 一、理念及术语的更新 1.NSTE-ACS?替代不稳定型心绞痛和NSTEMI 新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACS?替代了不稳定型心绞痛和非ST?段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对2007?版ACC/AHA?不稳定型心绞痛和非ST?段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。 2.“缺血指导策略”取代“初始保守管理” 另一个重大变化是用“缺血指导策略”（ischemia?guided?strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial?conservative?management），更清楚地表达了这种方法的生理学基本原理。新指南这一令人瞩目的改变在于把“初始保守管理”更改为“缺血驱动策略”；这一名称更改的目的大概有两点。第一，高危患者早期介入治疗的观点已经基本被认同和接受，而早期或一开始即使接受保守治疗，许多措施也是时刻在为介入治疗进行铺垫的，保守治疗本身已变得更为积极。新指南也强调，低危患者即使一开始接受保守治疗，按照指南用药获益也更多。其次，这一名称更改可以与ST段抬高型ACS及心肌梗死指南接轨。 3.强调药物治疗 在治疗方面，另一个值得注意的是新指南认识到随着有明显冠脉疾病的NSTE-ACS?患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地获益于指南指导的药物治疗。 4.出院后干预及多学科管理 指南中还包括出院后患者教育、危险因素干预、双联抗血小板治疗、胆固醇管理和心脏康复等多方面内容的推荐意见。在住院期间涉及ACS?的危机管理，这是患者在急性期获得良好预后的关键；出院计划则需要包括指导长期门诊随访的患者和家庭教育。此外，指南认为临床和基础科学领域的专家应通力合作致力于NSTE-ACS?患者的管理，包括心脏病、心脏外科、内科、急诊医学、药理学及临床化学等多学科的共同参与。 二、更新要点 1、对于疑似ACS患者，应基于发生ACS和不良结局的可能性进行危险分层，以决定是否需要住院治疗并帮助选择合适的治疗方案。新版指南倡导应用TIMI风险评分和GRACE风险评分对患者进行风险分层。新版指南还阐述了如何识别不是急性冠状动脉综合征并且可以早期安全出院低危胸痛患者的方法。 2、强调心电图的价值。对于有胸痛或其他提示ACS症状的患者，应在急诊入院10分钟内行12导联心电图检查并评估缺血改变。 3、在NSTE-ACS患者治疗领域最快速的进展之一就是心脏肌钙蛋白的应用。该指南认为提高检测心肌坏死的诊断准确性的有前景的方法是检测心脏肌钙蛋白绝对变化值，这比传统的检测相对变化值更准确。新版指南提供最新总结表格，更加容易获得信息。例如，这些表格包括了2013版胆固醇治疗指南的信息。新版指南同意对于隐匿性心血管疾病患者强化他汀治疗。 4、强调β受体阻滞剂在NSTE-ACS治疗过程的地位。指南指出，口服β受体阻滞剂治疗应在首个24小时内启动，以下情况除外：①心力衰竭征象；②低输出量的证据；③心源性休克风险升高；④其他β受体阻滞剂禁忌证（例如PR间期＞0.24?s，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器、哮喘活动期、气道反应性疾病等）。 5、所有无禁忌症的NSTE-ACS?患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。 6、所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论其接受早期介入治疗还是缺血驱动治疗策略，均应接受阿司匹林联合P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗12个月。接受经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者应接受P2Y12抑制剂治疗（氯吡格