第2课儿科病历书写.ppt

病历书写基本规范 ? 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救 患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 ? 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署 知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者 近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。 第 2 课儿科病历书写 ? 儿科病史采集和体格检查 ? 病史采集和记录 ? 体格检查 ? 儿科病历书写 ? 入院病历的格式和要求 ? 病历书写的基本原则 ? 实习生病历书写中常见问题 儿科病史采集和体格检查 准确的病史采集和体格检查 —— 正确诊断疾病的重要基础 基本功 病史记录 病情发生、发展，诊疗过程和转归 诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 儿科病史采集和记录 ? 病史采集要准确。认真听，重点问，从家长提供的信息中发现对病情诊 断有用的线索。 ? 在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通， 要让家长感觉到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重 家长和孩子的隐私并为其保密。 ? 切不可先入为主 ? 尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊 断造成困难。 儿科病史采集和记录 ? 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿 记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息及 / 或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。 ? 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以 及其他系统的症状； ? 用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应 等。 儿科病史采集和记录 ? 个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在 询问时各有侧重详略。 ? 出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早 产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar 评分等。新生儿 和小婴儿 , 疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生 期情况。 ? 喂养史 ：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的 习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。 儿科病史采集和记录 ? 家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应 详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞 的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员 及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度 和对患儿所患疾病的认识等。 ? 传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患 儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该 患者的接触方式和时间等。 病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、大便结燥”？ 病人叙述的诊断药品名称应加引号 按规定格式要求书写 儿科病史采集和记录 体格检查 ? 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及 智力情况。 ? 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检 查者顺应患儿体位。 ? 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既 要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾 他（她）们的害羞心理和自尊心。 ? 检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住： ? ① 安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响 的 部位，一般在患儿开始接受检查时进行； ? ②容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等； ? ③有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也 应放在最后检查。 ? 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检 最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。 ? 防止交叉感染（洗手 ） 入院病历格式和要求 ? 入 院 病 历 ? 姓名 入院日期 ? 性别 采史日期 ? 年龄 * 供史者及其可靠性 ? 民族 联系人及地址电话 * ? 籍贯 病史完成时间 入院病历格式和要求 ? 主诉 (20 字以内） ? 主要症状 / 体征 + 持续时间 ? 不