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李赛美教授：聊聊仲景的治肝特色 李赛美 教授 广州中医药大学教授 李教授长期从事中医临床经典理论教学与临床研究，擅长运用经方辨治糖尿病、肝病、甲亢、抑郁症及疑难 病症； 在糖尿病心脏病研究、经方运用与推广领域取得显著成绩，在海内外具有积极影响 。 “ 中医药防治肝病具有悠久历史、积累了丰富的经验，尤其在护肝、改善肝功能、调节免疫、抗病毒、抗肝纤 维化、防癌变及改善症状、整体调节、多靶效应等方面显示出独到的优势。 肝病防治是仲景学说一大内容， 本文拟寻根溯源，探讨仲景治肝特色及临床指导作用。 ” 一、仲景治肝特色 （一）外邪致病，首重湿热 《伤寒》治黄七法（湿热 4，寒湿 1，蓄血 1，火劫 1） 《金匮要略》提出四疸（湿热 2，杂病 2）、主要与外邪 相关，尤其重湿热致病。 治黄不治湿热，非其治也！ 如临床上茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤、小柴胡汤得到广泛应用即是明证。 同时重视外邪致黄，强调祛邪是第一要务，也是仲景学说一大特色。 （二）枢机为本，重畅气机 从《伤寒》六经辨证分析， 少阳病位在胆与三焦，厥阴病位在肝，包含了现代医学的各种肝胆病变相关内容。 “往来寒热， 胸胁苦满， 默默不欲饮食， 心烦喜呕”，“消渴，气上撞心，心中疼热” ， 非常细致观察与描述了肝胆病变时消化道症状，肝区局部表现，并对相关并发症作了深人的探讨。 如柴胡系列方证，厥阴病寒热错杂证、 厥阴寒证、厥阴热证、厥阴四逆证、厥阴呕利证等。 少阳为表里之枢，厥阴为阴阳之枢（阴尽阳生之脏） 。 肝主疏泄，胆主升发，均以气机调达为贵。故治肝胆之 病，首重调畅气机。 少阳病有柴胡系列方剂，厥阴病有“阴阳气不相顺接便为厥。” 至理名言，便是佐证。 （三）癖血阻络，活血退黄 《伤寒》中蓄血可以发黄，治用抵当汤， 活血化淤以退黄“黄为土色” ，“黄为胆溢” ，黄久必有 淤。 肝主藏血， 肝主疏泄， 胆汁不畅， 肝络不和必致肝血阻。 仲景首创活血退黄法，受到后世推崇。 如名老中医关幼波提出。 “治黄必治血，血活黄自退” ；治慢性重症肝炎重用活血化瘀法显著提高了生存率；活血化法备受重视，已贯穿于病毒性肝炎治疗全程。 （四）杂病杂治，治肝实睥 《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾 .当先实脾”。成为肝病治疗的至理名言。 除外邪肝病， 外邪致黄外， 也不乏内伤肝病， 内伤致黄，如女劳疸、黑疸，还有虚劳萎黄。 神主土，位居中片、浇灌四旁，主四季， “四季脾旺不 受邪”。 补土法已发展成为独立学派。 由于肝脾部位相近， 生理相关， 病理相呈， 治肝先实脾，或肝脾同治、 成为肝病一大特色治法， 在临床获得广泛应用。 实践证明，该法能明洪改善临床症状和肝功能，提高机体免疫力。 二、临床发微 以伤寒论方证为主，兼及《金匮要略》要略病证。尤其是病毒性肝炎，强调外邪致病。 （一）病毒性肝炎治疗 1.急性肝炎祛邪务尽，重用清热利湿解毒，佐用活血 肝炎病毒属湿热毒邪，疾病初起， 邪实而正不衰，此阶段表现为高黄疸、高转氨酶，且球 蛋白显著升高。 患者虽疲倦， 但舌红苔黄腻， 湿热困脾气不醒， 非气虚！ 故祛邪为首务，邪去则正安。 且邪在气分为主，尚未潜伏，疗效佳，疗程短。故常重 用清热利湿解毒之品。 由于肝为血脏，体阴而用阳，气郁必有血瘀，佐用活血 常能提高疗效，缩短疗程。 急性乙型病毒性肝炎多数能彻底治愈， HBsAg95% 转阴。 2.慢性肝炎疏肝健脾 木旺乘土，土壅侮木，是慢性肝炎常见病机。 病至慢性阶段，正始衰，邪不退，多呈虚实夹杂之证， 脾为后天之本，气血生化之源。 临床所见，常转氨酶轻度升高，或伴轻度黄疸，患者多 疲倦乏力，湿热之象不显，此阶段疏肝健脾，扶正祛邪常可 收到良好效果。 3.减胆型肝炎重用活血 此型为湿热蕴久，致气郁络。 常表现为肝大， 高黄疸， 伴皮肤瘙痒， 但全身症状不显。 舌暗苔薄，舌下络脉怒张，日晴红丝赤缕。 治疗除清热利湿解毒外， 活血化淤当重用， 如赤芍 30～ 50g，丹参 20～ 3og 等。 为防寒凉冰伏，在一派清热解毒之中，稍佐温通之品， 如附片 3g，或干姜 3g，常能提高疗效。 4.重症肝炎早用凉肝化淤 此型来势急，如急性、亚急性重症肝炎；也有在慢性肝 火基础上突然的病情恶化，如慢性重症肝炎多由慢性肝炎、 肝硬化基础上发展而来。 由于湿热化火，深入营血，发黄动血动风，走窜脑络。 故早用安宫牛黄丸，或静滴清开灵以醒脑开窍，清热凉 血解毒以截断病势。 5.抗肝纤维化活血不忘扶正 肝硬化患者常表现为脾大，腹壁静脉怒张，肝掌、痴蛛 痣，舌下络脉粗紫， 目睛红丝赤缕， 舌暗有斑， 脉或弦细涩， 淤血之征明显， 活血化瘀为其常法。 患者常将中药制成丸剂或散剂，便于长期服用。 但宜注意，活血之品不宜单用，因活血耗血耗气，久服 损正。 伍用益气或养阴之品，