2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》要解读治疗篇.docxVIP

2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（ 3）— —治疗篇 临床工作者应基于危险分层作出临床处理决策，对所有 疑诊或确诊 PTE 的患者均应重视一般支持治疗， 抗凝治疗为 PTE 的基础治疗手段， 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，减少严重 VTE 患者的病死率和复发率， 若存在溶栓禁忌症或溶栓与积极内科治疗无效，可考虑行介入治疗或手术治疗。 一般支持治疗【推荐意见】对于急性 PTE，若血流动力学稳 定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【 2C】。 【推荐意见说明】对于近端 DVT 与高危 PTE，考虑其血栓 脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后，尽早下床活动；对于远端 DVT 与低危 PTE 建议尽早下床活动。抗凝治疗 急性期抗凝治疗 【推荐意见】 1. 临床高度可疑急性 PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（ UFH 、LMWH 、磺达肝癸钠等）【2C】。2. 一旦确诊急性 PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【 1C 】。 3. 急性 PTE，初始抗凝治疗推荐选用 LMWH 、UFH 、磺达肝癸钠、 负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【 2B】。 4. 急性 PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的 24 h 内重叠华法林， 调节 INR 目标值为 2.0～ 3.0，达标后停用胃肠外抗凝【 1B】。5. 急性 PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负 荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外 抗凝药物至少 5 d【 1B】。【推荐意见说明】不推荐常规药物 基因组检测来指导华法林的剂量调节。对于疑诊的急性 PTE 患者，若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠 外抗凝，包括静脉泵入 UFH 、皮下注射 LMWH 或者磺达肝 癸钠等。对于急性高危 PTE 患者，首选 UFH 进行初始抗凝 治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。 抗凝疗程 【推荐意见】 1. 有明确可逆性危险因素的急性 PTE，在 3 个 月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【 2B 】。 危险因素持续存在的 PTE，在 3 个月抗凝治疗后， 建议继续抗凝治疗【 2C】。3. 特发性 PTE 治疗 3 个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗 时间，甚至终生抗凝【 1C】。4. 特发性 PTE 治疗 3 个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出 血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【 2B 】。【推荐意见说明】延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可 根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、 LMWH ，DOACs （利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进 行 VTE 二级预防。偶然发现或亚段 PTE 的处理 【推荐意见】 1. 无症状偶然发现的 PTE，如果存在 VTE 进 展危险因素或复发风险，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗， 推荐应用与急性 PTE 相同的治疗方案【 2C】。 2. 亚段 PTE， 如果存在相关临床症状，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗， 推荐应用与急性 PTE 相同的治疗方案 【 2C】。3. 亚段 PTE（无 症状且无下肢近端 DVT ），若 VTE 复发风险低， 建议临床观 察；若 VTE 复发风险高，建议给予至少 3 个月的抗凝治疗， 推荐应用与急性 PTE 相同的治疗方案【 2C】。 【推荐意见说明】 VTE 进展或复发的危险因素包括：住院、 制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段） 、持续存 在的 VTE 相关危险因素、 不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。 亚段 PTE 常出现假阳性， 应注意避免误 诊。当存在以下临床特征，提示亚段 PTE 的诊断成立：（ 1） CTPA 显示栓塞肺动脉远端未显影； （ 2）多个亚段存在充盈缺损；（3）累及更近端的亚段肺动脉； （ 4）多项影像学检查发现缺损；（ 5）缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动 脉壁；（ 6）多次显影均有缺损； （ 7）存在相应临床症状； （ 8）临床初筛 PTE 高度可能；（ 9）不能解释的 D-二聚体水平升高等。复发性 PTE 或 DVT 的抗凝治疗 【推荐意见】 1. 抗凝治疗期间，出现 VTE 复发，建议首先积极寻找复发原因 【 2C】。2. 使用口服抗凝药物治疗过程中， 出现 VTE 复发，建议暂时转换为 LMWH 治疗【 2C】。 3. 接受长期 LMWH 抗凝治疗过程中，出现 VTE 复发，建议增加 LMWH