中职职称附件(4).docx

附件4 广东省教师进修学校 专业技术资格申报表 姓 名 身份证号码 所在专业科 （教 研组） 现专业技术资格 申报 专业 资格 学校名 称 填表时 间 广: 东省人 事厅 制 广 东省教育厅 填表说明 （一）本表共20页，纸张规格为A4纸，正反双面打印。适用于教师进修学校 专业技术人员申报评审高级讲师专业技术资格。 二） 本表用钢笔填写或打印，签名要求钢笔填写，内容要真实、准确，字 迹要端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的应明确 在该栏注明“无”字样。 三） 本表第1至11页以及第 18页资格证相片页由本人填写， 其余各页由有关 部门、单位和评审组织填写。由单位出具意见部分，待评前公示结束 之后方得填写。各项评价结论不与本人见面。 四） 省、市属学校须经主管部门签署意见。 五） 申报人所在单位的人事部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评 审材料，确保材料真实可靠。 六）申报时提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经人事部门批 准后，本表退回用人单位存入个人档案。 姓名 性别 民族 政治面貌 相 片 出生地 出生 年 月 参 力口 工作时间 身份证号码 电话（办公、手机） 申报何专业 技术资格 专业 资格 何时何地何专业 评委会评定何专业 技术资格 教师资格种类 及证书编号 参加何学术 团体任何职 有无同时申报其 他系列（专业） 资格及其名称 最高学历（学位） 现行政职务 及任职时间 学历学位教育情况 起止年月 毕 业 院 校 专 业 学制（年） 学历 （学位） 办学形式 专 业 技 术 工 作 经 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职 证明人 计算机 应用能 力考试 情况 是否属政策倾斜 范围及原因 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号 码 NO: 模块： 模块： 模块： 模块： 模块： 本人按政策需完成（）个 模块考试 计算机网络 应用考试 成绩 成绩通知编号 考试时间 职称外 语考试 是否属政策倾斜 范围及原因 成绩 语种、语类 级 别 成绩通知编号 考试时间 说明：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。 国内外进修情况 取得现资格以来参加继续教育情况 （应附有关证明材料） 起止时间 地 点 学时 培训单位 主要内容 本 人 总 结 （取得现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） 本 人 总 结 （取得现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） （签名） 年 月 日 取得现资格以来完成教学工作情况 课程 类别 何年何月至 何年何月 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数 专 业 课 专 业 基 础 课  课程 类别 何年何月至 何年何月 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数 专 业 基 础 课 其 他 累计学时数： 年平均学时数：  开展公开课的情况 指 导 青 年 教 师 情 况 开展教研活动的情况  取得现资格以来承担过何专业技术工作 起止年月 项目（任务）的名称 本人所起的作用 注：1.此栏一般适用于实验技术等专业技术人员，填写每年所做过的专业技术工作。 2.本人所起的作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，下同。 取得现资格以来撰写的主要论文、著作或专题技术分析报告 一、公开发表（出版）的论文、译著 序 号 题 目 作者 名次 发表 年月 刊物名称、刊号 刊物主办单位  二、公开出版的著作（参加编写的教材、教参） 序 号 书名（书号） 作者 名次 岀版 年月 兀成章节、子数 （万） 岀版单位 二、专项技术分析报告 题 目 何时解决何技术（专业）问题及效果 撰写时间  取得现资格以来主要科研情况 项目名称 本人所 起作用 已到位 经费 （万元） 项目进 展情况 项目来源 下达单位、时间 任 现 职 以 来 获 奖 情 况 时间 项 目 授奖部门 获奖名称和等级 本人承担部分与作用  工作负面情况说明 本 人 负 面 情 况 申 报 任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打V: □论著一稿多投；□抄袭他人论著； 口冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成 果；匚严因工作过失受到通报； 口 杜撰实验数据；匸严工程质量事故；匚1医疗事故；寸教学事故； 严本严重医患纠纷；12本前述事故出现伤亡；其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 本人对工作过失的陈述 本人签名： 单 位 丿意、 见 （公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日 注：1.申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受 举报查实，取消当