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表A: Barthel指数（BI）评定量表（2016年5月第一次修订）
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 护士长签名：
序号
项目
分值
评分
评分
评分
评分
评分
1
进食
完全独立
10
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全依赖
—
2
洗澡
完全独立
5
需部分帮助
0
需极大帮助
—
完全依赖
—
3
修饰
完全独立
5
需部分帮助
0
需极大帮助
—
完全依赖
—
4
穿衣
完全独立
10
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全依赖
—
5
控制大便
完全独立
10
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全依赖
—
6
控制小便
完全独立
10
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全依赖
—
7
如厕
完全独立
10
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全依赖
—
8
床椅转移
完全独立
15
需部分帮助
10
需极大帮助
5
完全依赖
0
9
平地行走
完全独立
15
需部分帮助
10
需极大帮助
5
完全依赖
0
10
上下楼梯
完全独立
10
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全依赖
—
总计
评估时间
护士签名
备注：1、将第一次自理能力分级结果填入《患者入院（转入）护理评估记录单》;2、当患者入院时或住院期间处于抢救、病危、病重病情不稳随时可发生变化时，包括2级及以上手术后1-3日内的患者，因疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动，可以直接评定自理能力等级为：“重度依赖”；3、轻度依赖患者每周评估一次；中度依赖和重度依赖患者每3天评估一次；无需依赖患者首次评估后不再评估；4、患者发生病情变化时随时评估；
表B： 自理能力分级参照表
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41-60分
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61-99分
少部分需要他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
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