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术前小结书写要求及格式 一、术前小结书写要求 （一）术前小结是指在患者手术前， 由经治医师对患者病情所作的总结。 （二）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。书写时应注意： 1、简要病情应简要记录病史、 重要阳性及阴性体征、有意义的辅 助检查结果。 2、手术指征要列出进行手术的理由， 不能简单地把病名作为手术 指征。 3、注意事项主要记录术前准备情况，如 ①常规化验检查和特殊检查结果； ②备皮及某些专科的手术区局部准备之要求； ③血型及备血数量；④皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验） ；⑤术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品 ; ⑥是否已签订手术、 快速 冰冻等协议书；⑦重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师 会诊的手术等是否审批备案等。 4、术前手术者查看病人的情况也可以记录在上级医师查房记录 上。 二、术前小结的书写格式 年- 月- 日 术前小结患者简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项： 手术者术前查看患者相关情况： 经 治医师签名 三、术前小结示例 2010.03.13 11  ：00am  术前小结 患者王××，女，  42 岁，因大便习惯改变半年，伴大便带血  1 月余于 2010 年 3 月 10 日入院。 入院情况：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常，腹部平坦， 未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳 痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块。腹部扣诊呈鼓音，移动 性浊音阴性，震水音阴性， Murphy 征阴性，肠鸣音 2－3 次/ 分，未 闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液 等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛， 进指约 7cm于直肠 10－2 点位置可触及质硬肿块， 表面凹凸不平， 活 动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。 WBC ：6.2× 109/L，RBC：4.45×1012/L，PLT：255×109/L；大便潜血阳性；尿 常规及肝功能无明显异常；腹部 CT示直肠壁局部增后，肠周界限清 楚；腹部 B 超示肝、胆、胰、脾未见明显异常；肠镜并病理检查示 直肠腺癌。 术前诊断：直肠癌。 手术指征：直肠癌诊断明确，手术切除为其主要治疗手段，相关 辅助检查显示无明显手术禁忌。 手术方式：直肠癌根治术。 麻醉方式：气管插管全麻。 注意事项：积极术前准备，术中根据探查情况调整术式，术中注 意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管，充分引 流。已向患者及家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及 家属同意手术， 对可能出现的危险表示理解， 并已在手术同意书上签 字。手术定于 2010 年 3 月 14 日 8 点进行。 王×× 第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 一、术前讨论记录书写要求及格式 （一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大， 手术前在上级医师主持下， 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 （二）术前讨论记录讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。 （三）术前讨论应全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、 手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论； 必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。 要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。 术前准备情况包括病人术前的身体状况， 术前必要的各项检查结果， 以及各种影响手术 的不利因素的控制情况 ( 如感染、高血糖等 ) ，不能泛泛注明“术前准备已完成”。 要针对患者病情，讨论可实施的各种治疗方案 ( 包括手术方法 ) 的优缺点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法。 手术方案应明确具体，要充分记录术中可能的意外情况并制订详细的防范措施。 （四）要详细记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅并签名。 二、术前讨论记录格式 年- 月- 日，时 :  分  术前讨论记录 讨论日期 : 主持人（ 姓名、专业技术职称）： 参加人员（ 姓名、专业技术职称）： 具体讨论意见（每个人的具体发言内容） ： 主持人小结： 主 持人签名 / 记录医师签名 三、术前讨论记录示例 2010.3.12 11 ：00 术前讨论记录 讨论时间： 2010.03.12 9 ：00am 讨论地点：胃肠外科医师办公室 主持人：李××主任医师 参加人员：刘××主任医师、靖××副主任医