严重神障碍患者登记表.docxVIP

附件 1 严重精神障碍患者信息登记表 患者基本信息 姓 名 曾用名 服务处所 病人类别 □曾经肇事肇祸 现住地详址 户籍地详址 诊断医院 基层医疗卫生机构 法定监护人姓名 法定监护人性别 法定监护人住址 法定监护人服务处所  性 别 身份证号码 现实状态 □可能肇事肇祸 □其他 现住地派出所 户籍地派出所 诊断医师 是否录入系统 法定监护人身份证号码 法定监护人与病人关系  □已录入  □未录入 肇事肇祸情况 □ 无 □ 有， 具体描述： 危险性评估等级 评估证明编号 是否为当地认定的贫困家庭 医 保 情 况 □有：  危险性评估情况 评 估 医 师 评 估 时 间 社保、医保情况 □是 □否 低 保 情 况 □有 □新农合 □居民医保 □职工医保 □其他  □无 □无 填表人：  填表单位：  审核人： 填表说明： 1、 本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。 2、 本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只 填写时只填写姓名和危险性评估情况。 3、 照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。