宁波市《餐饮服务许可证》申请书.docxVIP

NINGBO 宁波市《餐饮服务许可证》申请书 □新证 □延续 □其他 申请人名称字号（公章） 住 所 法定代表人/负责人 宁波市食品药品监督管理局制 填写须知 1、由申请者如实填写后交食品药品监管行政部门办证窗口，核发许可证后存档，申请 者自留底稿。委托他人办理的应提供相应的委托书及身份证明材料。 2、请使用碳素墨水钢笔、毛笔或黑色签字笔工整填写不得涂改 , 空格处以“无”字填 写，如填写不下，可以附页，所提供的资料一律采用 A4纸(图纸除外)，所附材料必须加 盖印章或签名。 3、 申请人名称字号按工商行政管理部门“预先核准通知书”或“营业执照”填写。 4、 经济类型统一按《经济类型与代码》 (GB/T12402-2000 )填写，具体类型包括内资 企业【 国有全资 、集体全资、 股份合作、 联营企、 有限责任公司 、 股份有限公司、 私营、 其他内资】 港、澳、台商投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台 独资 、港澳台商投资股份有限公司 、其他港澳台商投资】国外投资 【 中外合资、 中外 合作、 外资、外国投资股份有限公司、其他国外投资】 、其他。 5．地址：市(地)的市区填写市名、路名、门牌号；市(地)农村与县(市、区)填 写县(市、区)名、乡镇名、路名(或行政村名)门牌号(或自然村名) 。 6．应体检(培训)数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫 生管理员、生产经营人员等的人数。 7．经营类别分为： 特大型餐馆：经营场所使用面积〉 3000 m2,或就餐座位数〉1000座的餐馆。 大型餐馆：500 mv经营场所使用面积w 3000 m,或250座V就餐座位数W 1000 座的餐馆。 中型餐馆：150 mv经营场所使用面积w 500 m,或75座V就餐座位数w 250座 的餐馆。 小型餐馆： 经营场所使用面积w 150 m,或就餐座位数w 75座的餐馆。 如面积与就餐座位数分属两类的,餐馆类别以其中规模较大者计。 快餐店：以集中加工配送、当场分餐食用,并快速提供就餐服务为主要加工供应 形式的单位。 小吃店： 以点心、小吃为主要经营项目的单位。 饮品店： 以供应酒类、咖啡、茶水或饮料为主的单位。 ( 8)食堂：设于机关、学校、企事业单位、工地等地点(场所) ,供内部职工、学生 等就餐的单位。 (9)食品半成品加工配送中心。 申请许可项目备注： (1)特大、大、中、小型餐馆：中、西餐制售；风味餐馆： 例如日本料理制售；农家乐等。 (2)快餐店：中式、西式快餐制售(集体配送需注明) 。 ( 3)小吃店：干式点心(油条、烧饼、包子、煎饺、发糕、花卷等) ；湿式点心(面条、 馄饨、豆浆、粥等) ；西饼糕点制售。 ( 4)饮品店：冷冻饮品(冰淇淋、冰霜、雪泥、雪 糕、甜味冰等) ；果蔬汁(果蔬汁 /浆、果蔬汁 / 肉饮料、浓缩果蔬汁 /浆) ；蛋白饮料(含 乳、植物蛋白饮料) ；水基调味饮料(碳酸饮料、可乐型、其他型、非碳酸、风味、茶饮 料等)；植物饮料；固体饮料(果香型、蛋白型、速溶咖啡、其他固体饮料) ；奶茶；果 冻；其他饮料。 ( 5)食堂：学校食堂、小型职工食堂、小型幼托机构、乡村小学、工地食 堂、单位职工食堂。 (6)食品半成品加工配送中心：仅为连锁企业或集团内部各餐饮服务 门店提供半成品配送。 ( 7)需特别注明：凉拌菜、冷荤食品、熟肉制品、沙拉、裱花蛋糕、 生食海产品、现榨果蔬汁、兑制饮料、水果拼盘、点心制售、单纯烧烤、单纯火锅、集体 配送、全部使用半成品加工。 要求保密的材料应提出保密意见。 基本情况 单位名称 或字号 经济类型 法定代表人/ 负责人 身份 证号 食品安全 管理员 联系人 身份 证号 联系电话 单位所在街 道（乡镇） 社区 （村） 原许可证号 经营地址 单位电话 邮政编码 职工人数 应体 检数 持健康证数 经营类别 经营场所 使用面积 m2 就餐面积 食品处理区 就餐座位 座 固定资产 申请许可 项目备注 所附资料（请在所提供资料前的□内打“ 2”） 1.《餐饮服务许可证》申请书； 2.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； 3.餐饮服务经营场所（标注面积）平面布局示意图并标志功能间、主要设备、卫生设施等位置、加工 流程示意图； 4.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件），以及不属于《餐饮服务许可管理办法》第三 十六条、第三十七条情形（被限定人员）的说明材料； 5.食品安全管理人员符合《餐饮服务许可管理办法》第九条有关条件的材料（管理组织） ，以及与本单 位实际相适应的保证食品安全的规章制度（包括：食品及原辅料采购索证验收、食品加工、食品销售卫生、 留样、餐具清洗消毒、仓库卫生管理、除虫灭害、从业人员卫生管理、卫生安全检查及