《工伤职工旧伤复发治疗申请表》.docxVIP

工伤职工旧伤复发治疗申请表 姓名 性另U 年龄 医保号 身份证号码 联系人地址 及电话 工伤时间 伤残部位 工伤类别 病史及治疗 经 过 协议医疗 机构意见 诊断： 治疗意见： （7E点医院医保办盖早） 医师： 科主任： 年 月 日 劳动能力 鉴定结论 （单位盖早） 经办人： 年 月 日 社保经办 机构意见 该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ,同意 按工伤部位对症 治疗 天。 （单位盖早） 经办人： 负责人： 年 月 日 单位名称（盖章） 编号: 填表说明：此表一式三份，由单位、申请人申请旧伤复发治疗时填写。 病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、 经治疗的医疗机构名称及“工伤认定通知书”中的受伤时间、受伤经过、受伤部位。 工伤职工辅助器具配置申请表 姓名 性另U 年龄 医保号 身份证号码 联系人地址 及电话 工伤时间 认定时间 伤残部位 伤残等级 工伤类别 是否首次安装 协议医疗 机构意见 目前残情： 建议安装何种辅助器具： （7E点医院医保办盖早） 医师： 经办人： 年 月 日 劳动能力 鉴定结论 （单位盖早） 经办人： 年 月 日 工伤保险经 办机构意见 同意按 规定，配 置 ，限额为 ，使用年限为 年。 （单位盖早） 经办人： 负责人： 年 月曰 备 注 单位名称（盖章） 编号: 填表说明：此表一式三份，由单位、申请人申请配置辅助器具时填写。  工伤保险转诊转院申请表 单位： 编号 姓 名 性别 年龄 医保号 身份证 号码 联系人地址 及电话 工伤时间 认定时间 及文号 伤残部位 协议医疗 机构意见 病史、诊断及治疗经过： 转诊转院原因： 建议转住何院： （7E点医院医保办盖早） 主治医师： 科主任： 主管院长： 年 月 日 用人单位 意 见 （单位盖早） 经办人： 负责人： 年 月 日 工伤保险 经办机构 意 见 该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ,同 意转往 医院工伤部位对症 治疗。 （单位盖早） 经办人： 负责人： 年 月 日 备 注 注：1、此表一式二份，用人单位和经办机构各一份； 2、附会诊单、检查报告单（复印件） 平顶山市工伤保险长期待遇调整表 单位名称（章） 单位编码: 姓名 性别 身份证号 医保号 工伤（亡） 时间 在职或退休 工伤或 职业病 鉴定时间 伤残级别 护理等级 首次核定 时 间 首次核定 金额 调整次数 长期待遇 项 目 调整前金额（元） 本次增加 金 额 调整后金额（元） 伤残津贴 护理费 供养亲属抚恤金① 供养亲属抚恤金② 供养亲属抚恤金③ 供养亲属抚恤金④ 备 注 1、 调整原因： 2、 调整方式：1）定额调整 核 定 2）比例调整 意 见 3、调整时间： 年 月 日 4、办理时间： 经办人： （经办机构盖章） 注：本表一式两份，单位、经办机构各存一份。 工伤职工康复申请表 单位名称（盖章）： 编号: 姓名 性另U 年龄 医保号 身份证号码 联系人地址 及电话 工伤时间 伤残部位 用人单位 填写病史 及治疗 经过 协议医疗 机构意见 目前伤情： 康复意见： （单位盖早） 医师： 科主任： 年 月曰  用人单位 意 见 （单位盖早） 经办人： 年 月曰 社保机构 意 见 该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ,同意 按工伤部位对症 康复治疗 天。 （单位盖早） 经办人： 负责人： 年 月曰 备 注 填表说明：此表一式两份，由单位、申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗机构意见栏应注 明康复的理由及康复机构的名称。 平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、交通住宿费申报表 申报单位（盖章）： 编号: 姓名 性别 年龄 身份证号 医保号 工伤时间 工伤认定书文号 就诊医院 工伤部位 转诊医院 诊断结果 待 遇 项 目 1、工伤医疗费 冶疗时间：从 年 月曰至 年 月曰 共 大 住院费 手术费 护理费 药品费 输血费 其它 检查费 化验费 合计金额 治疗费 放射费 单据张数 2、交通费 交通工具 单据张数 3、住宿费 住宿大数 单据张数 4、劳动能力鉴定费 鉴定次数 5、住院伙食补助费 住院大数  以上第1项医疗费发生 以上第2项交通费支付 元，审核扣款 元，支付 元，支付 元。 元。 元， 审核扣款 以上第 以上第 以上第 以上第 合计支代 3项住佰费支付 4项劳动能力鉴定费支付 5项住院伙食补助费支付 6项住院伙食补助费支付 h 元 元。 审核扣款 元。 元。 元。 元， 支付 元。 金额（大写） 万 仟 佰 拾 负责人： 经办人： 元 角 年 月 日 经审核, 主管领导： 填表人: 说明：1、本表一式两份，单位、工伤经办机构各存一份。 年 月 日 工伤保险经办机构意见 6 6、辅助器具配置费 2、 申报工伤医疗费及住院伙食补助费需提供工伤认定证件；诊断证明；出院证；医