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闽江学院本、专科生因私出国（境）申请表 编号： 提交日期： 年 月 日 姓名 性别 政治面貌 所在院系 专业 学号 身份证号 联系方式 E-mail : @ 手机： 家庭固话： 岀国（境）类型： 0旅游观光 0探亲访友 0短期学习 0攻读学位 0其他 目的地国家（地区）： 出国（境）时间自 年 月 日起至 年 月 日止 合计 天（月） 家庭主要成员及主要社会关系情况 称谓 姓名 出生年月 （）岁 政治面貌 工作单位及职务 是否家庭经济困难学生 校内助学借款金额 ￥ 元 国家助学 贷款金额 生源地：￥ 元 就学地：￥ 元 学费欠 缴情况 ￥ 元 受违纪处分情况 声明 上述表格各项信息确系本人填写、完全属实，如有不实之处一切责任由本人承担！ 声明人（签章）： 年 月 日 申请办 理材料 清单 在学证明中文版*份（见附件） 2. 3. 制表：闽江学院学生工作部（处） 本表电子版经oa流程提交，打印版由院（系）存档 版本 附件 在学证明 张 三 ， 男 ， 19** 年 * 月 出 生 （ 居 民 身 份 证 编 码 ： 12345678910x ），学号： ******* ，于 20** 年 *月被我校 **** 专 业录取，学制 ** 年，现为大学 *科 * 年级第 * 学期在读学生。 特此证明 闽江学院 **** 年 * 月 * 日 电话： 0591编： 350108 电话： 0591邮编： 350108 网址：