胰腺导管内肿瘤的病理学诊断.docx

胰腺导管内肿瘤的病理学诊断 胰腺内导管系统是胰腺外分泌部的重要组成部分，起始于闰管，逐渐汇合形成小叶内导管、小叶间导管，最终汇合形成主胰管，贯穿胰腺，在胰头部与胆总管汇合，开口于十二指肠乳头。导管表面被覆单层立方或柱状上皮，上皮 过度增生可导致肿瘤的发生，即导管内肿瘤（ intraductal neoplasm of pancreas）和胰腺上皮内瘤变（ pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN ）。胰腺导管内肿瘤，指的是一些发生在胰腺主胰管或分支胰管内呈乳头状生长的上皮性 肿瘤，直径一般都 1 cm；PanIN 是发生在胰腺小导管内的上 皮性肿瘤，大多伴发在胰腺导管腺癌周围，直径 胰腺导管内肿瘤是指胰腺导管系统内原发并大体可见 （囊性或实性）的上皮性肿瘤，伴有一定程度的导管上皮分 化；主要包括胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、胰腺导管内乳 头状嗜酸性肿瘤、胰腺导管内管状乳头状肿瘤三种 [1,2] 。胰 腺其他实性肿瘤偶尔也可以发生在胰腺导管内，临床上可表 现出胰腺导管内肿瘤的特点，比如胰腺腺泡细胞癌 [3] 、胰腺 神经内分泌肿瘤 [4] 、未分化癌 [5] 等都有呈导管内生长的报 道。 2012 年第四版 WHO 消化系统肿瘤分类中， 提出胰腺导管内肿瘤 （ intraductal neoplasm ）这一概念， 并且进一步分类 为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（ intraductal papillary mucinous neoplasm， IPMN ）和胰腺导管内管状乳头状肿瘤 intraductal tubulopapillary neoplasm ，ITPN ）。文献中还有报道第三种导管内肿瘤，称为（幽门腺型）胰腺导管内管状腺 瘤（ intraductal tubular adenoma, pyloric gland type ，ITA ）。另外关于导管内嗜酸性乳头状肿瘤是归入导管内肿瘤内，还是 归入 IPMN 的一个亚型，还具有争议。下面我们就分别讨论胰腺导管内肿瘤的各个分型。 一、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 胰腺导管内乳头状黏 液性肿瘤，这一命名涵盖了该肿瘤的众多特点，发生在导管内，是一个产黏液的肿瘤，并且呈乳头状生长。随着对该肿瘤病例报道数目增多，认识也逐渐深入，经历了混乱命名的 时期后， IPMN 的命名最终确定下来。 1982 年 Ohhashi 等 [6] 报道了 4 例发生在胰腺的黏液性肿瘤，称之为胰腺产黏液的 癌。之后文献汇报病例相继出现，命名也多种多样，出现乳头状腺瘤、乳头状肿瘤、乳头状癌、黏液性导管扩张和胰腺 产黏液的肿瘤等， 2000 年第三版 WHO 修订版 [7] 中正式命名 IPMN 。2010 年第四版 WHO 消化系统肿瘤分类又把 IPMN 归入胰腺导管内肿瘤 [1] 。 1.临床表现 IPMN 发病年龄跨度较大，高发年龄为 六七十岁，男性略多于女性。整个胰腺均可发生，胰头多见 （75%）。IPMN 患者没有特异性临床症状，最常出现有慢性 胰腺炎样的症状，如腹痛、腹泻，少见黄疸。血清 CA19-9 及癌胚抗原（ CEA ）阳性率低于 20%，术前诊断价值不大。 CT 、MRI 和超声常可发现胰腺囊性占位， 有时可显示与胰腺 导管相通，胰管和 /或胆总管扩张。发生在胰头部的 IPMN ， ERCP 检查经常可见十二指肠乳头肿胀，开口部扩张，有浓 稠黏液溢出；但并不是总能看到。 2.影像学及大体检查  大部分  IPMN  表现为胰腺的囊 性肿物，与胰腺导管相通。影像学表现中， IPMN 依据发生 的部位不同可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。病理大 体检查亦和影像学特点相符合。 主胰管型 IPMN ，顾名思义， 发生在主胰管腔内，导致胰腺导管扩张，内有充盈缺损，并 见大量黏液（图 1A ）。病变沿主胰管蔓延，甚至到达胆总管和壶腹部，呈息肉样突入十二指肠腔内，类似壶腹部息肉。主胰管型 IPMN 上皮细胞通常异型性明显，重度异型增生程 度的病变多，甚至出现浸润 （导管腺癌），因此主胰管型 IPMN 恶变率高， 一经发现， 首选手术治疗。 周围的胰腺组织灰白， 质硬，呈明显的慢性阻塞性胰腺炎改变。分支胰管型 IPMN 通常发生在胰腺沟突部，多呈多房囊肿，或葡萄状结构，可 与分支胰管相通。囊肿大小不一，直径 1～ 10 cm 不等，囊 内充盈缺损不明显 （图 1B）。周围胰腺组织一般都是正常的。分支胰管型 IPMN 发生浸润者较为少见， 根据外科手术指南，分支型 IPMN ，直径 3 cm ，或出现附壁结节，才推荐手术治 疗。直径 图 1 胰腺导管内肿瘤大体表现： A 示肿瘤位于 胰腺主胰管内（主胰管型胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤）伴 有大量黏液分